Može li obrezanje smanjiti čovekov rizik od dobivanja HIV-a?

Odvojena činjenica iz nesreće

Upotreba dobrovoljnog medicinskog obrezivanja muškaraca (VMMC) u cilju smanjenja rizika od prenosa HIV-a kod heteroseksualnih muškaraca ostaje vrlo sporno pitanje. Iako postoje snažni dokazi da su obrezani muškarci manje osjetljivi na HIV infekciju putem heteroseksualnog odnosa nego muškarci koji nisu obrezani, praksa često izaziva oštre kritike od onih koji ne odobravaju obrezivanje ili dovode u pitanje valjanost ranih istraživanja.

Serija randomizovanih kontrolisanih studija provedenih u Africi od 2005. do 2007. godine pokazala je da VMMC može smanjiti rizik od prenosa vaginalnog do penisa bilo gde od 51% do 60%.

Na osnovu zaključka ovih suđenja, Svetska zdravstvena organizacija (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih nacija za HIV / AIDS (UNAIDS) su 2007. godine izdali preporuke u kojima se navodi:

"Obrezivanje muškaraca treba prepoznati kao dodatna, važna strategija za prevenciju heteroseksualno stečenog HIV-a kod muškaraca ... (ali) nikada ne bi trebalo zamijeniti poznate metode prevencije HIV-a".

Do 2011. godine izvršeno je više od 1,3 miliona VMMC-a, uglavnom u istočnoj i južnoj Africi gdje stope prevalencije odraslih mogu biti čak 26%. Predsednik Obama je takođe obavezao da će podržati 4,7 miliona obreza do kraja 2013. godine.

Obrezivanje kao prevencija: Jednosmerna ulica?

Na drugoj strani problema, većina istih istraživanja sugeriše da muško obrezivanje ne pruža istu zaštitnu korist neinfektovanom ženskom partneru u serodiscordantnom odnosu .

Postoji nekoliko verovatnih uzroka ove anomalije - uključujući biološku ranjivost žene i, u nekim slučajevima, preuranjeno nastavljanje pola pre nego što je rana obrezanja bila potpuno zaceljena.

Ni postoje dokazi koji ukazuju da će obrezivanje smanjiti rizik od infekcije kod muškaraca koji imaju seks sa muškarcima (MSM) , gdje je primarni put infekcije analni seks .

Da li obrezivanje može pružiti zaštitnu korist kod muškaraca koji se angažuju u analnom seksu sa ženskim partnerom ostaje podjednako nedovoljan.

Daljnja debata o debati je činjenica da obrezivanje ne utiče na stope prenosa HIV-a u razvijenim zemljama, kao što je to slučaj u generalizovanim populacijama populacije sa visokom populacijom, poput podsaharske Afrike.

Na osnovu većeg broja dokaza, SZO / UNAIDS je uspostavio strateški pristup navodeći:

"Najveći potencijalni uticaj na javno zdravlje biće u okruženjima gde je HIV hiperendemičan (prevalencija HIV-a u opštoj populaciji prelazi 15%), koja se pretežno prenosi putem heteroseksualnog prenosa i gde se značajan procenat muškaraca (npr. Više od 80%) ne obrezuje . "

U 2011. godini UNAIDS je objavio da je stopa prevalencije odraslih u podsaharskoj Africi bila između 10% (u Malaviju) i 26% (u Svazilendu). Poređenja radi, stopa prevalencije odraslih u SAD iznosi oko 0,6%.

Odmeravanje dokaza

Između 1989. i 2005. godine, brojne opservacione studije u Africi primećuju odnos između procenta obrezanih muškaraca u populaciji sa visokim rizikom i nižim stopama infekcije HIV-om. Iako su neki od rezultata bili ubedljivi - uključujući i jednu studiju u Ugandi koja pokazuje šansu infekcije za 42% manje kod obrezanih muškaraca - bilo je gotovo toliko studija koje su osporavale rezultate ili su dovele u pitanje zaključke autora.

U 2005. godini sistematski pregled od 35 opservacionih studija potvrdio je povezanost između povećane stope obrezanja i smanjene stope transmisije između žena i muškaraca. Ipak, dokazi se smatraju nedovoljnim da garantuju upotrebu obrezivanja kao preventivnog alata zasnovanog na populaciji.

Od 2005. do 2007. godine, serija randomizovanih kontrolisanih ispitivanja sprovedenih u tri afričke zemlje konačno je pružila statistički relevantne dokaze u prilog ovoj praksi.

Iako su meta-analize u velikoj mjeri podržale nalaze u kontekstu afričke epidemije, neki su se pitali da li izazovi implementacije, uključujući smanjenje upotrebe kondoma i ponašanje u ponašanju, tek treba da budu u potpunosti riješeni.

Mogući biološki mehanizmi za smanjenje prenosa

Brojne studije u poslednjih nekoliko godina sugerišu da biomski bakterijski bubam ispod kože može biti uzrok povećanog rizika prenosa kod muškaraca koji nisu obrezani. Istraživanje pokazuje da gusta bakterijska populacija može pretvoriti tzv. Langerhansove ćelije na površinu kože u "izdajnike" na vlastitu imunološku odbranu.

Uobičajeno, Langerhansove ćelije funkcionišu tako što snimaju i transportiraju mikrobe koje napadaju imunske ćelije (uključujući CD4 ćelije ), gde su pripremljene za neutralizaciju. Međutim, kada se povećava bakterija, kao što se dešava ispod kožne kože, dolazi do inflamatornog odgovora, a Langerhansove ćelije zapravo inficiraju ćelije sa uvredljivim mikrobima umesto da ih samo predstavljaju.

Obrezivanjem penisa, anaerobne bakterije ispod kože ne mogu uspjeti, čime se ublažava upalni odgovor. Dalja istraživanja mogu dovesti do razvoja mikrobicidnih agenasa ili drugih nehirurških strategija za neutralizaciju efekta.

Programska efikasnost u Africi

Matematičko modeliranje od strane WHO, UNAIDS-a i Južnoafričkog Centra za epidemiološko modeliranje i analizu (SACEMA) sugeriše da, u okruženju visokog prevalence gde je heteroseksualni seks glavni način prenošenja, jedna nova infekcija bi se sprečila za svakih pet muškaraca koji su se novo obrezali . U teoriji, ako se 90% muškaraca obrezi unutar ovih populacija, može doći do asocijativnog smanjenja ženskih infekcija od oko 35% do 40% (zbog nižih stopa infekcije u zajednici).

Analize troškovne efikasnosti pokazale su da se, izbegavajući ove infekcije, teret sistema zdravstvene zaštite znatno smanjiti. Jedna studija pokrajine Gauteng u Južnoj Africi, gde je stopa infekcije veća od 15%, pokazuje da bi trošak od 1.000 obreza muškaraca (približno 50.000 dolara) mogao da proizvede uštedu od preko 3,5 miliona dolara samo za antiretroviralne lekove , a da ne spominjemo direktne medicinske i / ili troškove hospitalizacije.

Ipak, neki su tvrdili da su kalkulacije preterano optimistične, dok jedna (široko raspravljena) studija tvrdi da je implementacija besplatnih programa kondoma 95 puta ekonomičnija od obrezivanja u sprečavanju infekcije HIV-om.

U 2013. godini, SZO je odobrila upotrebu Prepex-a, prvog nehirurskog uređaja za obrezivanje mužjaka. Fleksibilni elastični prsten ne zahteva anestetiku i direktno je vezan za kožu kože, čime se prekida napajanje krvlju. Za nedelju dana, mrtvo tkivo kože može se ukloniti bez otvorene rane ili šavova. Ova nova tehnologija se nadam da će povećati broj VMMC za 27 miliona do 2020. godine.

Da li je opstrukcija kao prevencija održiva u SAD?

Sa stanovišta javne zdravstvene zaštite, važno je napomenuti da nijedno globalno telo nikada nije preporučilo univerzalno obrezivanje muškaraca kao opciju prevencije HIV-a. Jasno je da postoje ključne razlike u dinamici afričke epidemije u poređenju sa razvijenim svetom, posebno pošto je preko 60% novih infekcija u SAD među MSM.

Osim toga, negativan uticaj na žene - već ranjivih zbog bioloških i socioekonomskih faktora - prevazišao je sve moguće prednosti u velikoj realizaciji, čak iu rizičnim zajednicama gde su heteroseksualne stope prevalencije visoke. Neki čak veruju da bi ciljane poruke oko obrezivanja imale nesrazmjerno negativan utjecaj na zajednice gdje stigmatizacija već raste, a upotreba kondoma dosledno pada ispod 50%.

I pored toga, brojne studije pokazale su da obrezivanje neonatalnih slučajeva može smanjiti životni rizik američkog muškarca od heteroseksualnog sticanja HIV-a za čak 20%. Američka akademija za pedijatriju 2012. izdala je ažuriranu političku izjavu koja ukazuje na to da "zdravstvena korist novorođenčeta obuci muškaraca prevazilazi rizik i da koristi od postupka opravdavaju pristup ovom postupku za porodice koje ga biraju." Među navedenim prednostima bilo je prevencija infekcija urinarnog trakta , rak penisa i prenošenje određenih seksualno prenosivih infekcija , uključujući HIV .

Većina doktora i zdravstvenih vlasti imaju nepriličnu poziciju u pogledu izbornog muškarca obrezanja muškaraca, naglašavajući da se umjesto eliminiše rizik prenosa HIV-a sa vaginalnim penilom. U Sjedinjenim Državama trenutno nema preporuka za upotrebu dobrovoljnog muškog obrezivanja kako bi se smanjio rizik prenosa kod muškaraca.

Izvori:

Svetska zdravstvena organizacija (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih nacija za HIV / AIDS (UNAIDS). "Male obrezivanje i prevencija HIV-a: istraživačke implikacije za politiku i programiranje." Montreux, Švajcarska. 6. i 8. marta 2007.

Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomizovani, kontrolisani intervencijski sukob male obrezivanja za smanjenje rizika od HIV infekcije: ANRS 1265 suđenje." PLOS Medicina. 25. oktobar 2005. godine; 2 (11): e298.

Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Obrezivanje muškaraca za prevenciju HIV-a kod mladih muškaraca u Kisumuu, Keniji: randomizirano kontrolisano suđenje". Lancet. 24. februar 2007. godine; 369 (9562): 643-656.

Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Obrezivanje muškaraca za prevenciju HIV-a kod muškaraca u Rakaiju, Uganda: slučajno suđenje". Lancet. 24. februar 2007. godine; 369 (9562): 657-666.

Svetska zdravstvena organizacija (WHO). "Dobrovoljno medicinsko obrezivanje muškaraca za prevenciju HIV-a". Montreaux, Švajcarska; Juli 2012.

Hitni plan predsjednika SAD-a za pomaganje AIDS-u (PEPFAR). "Osmi godišnji izvještaj Kongresu." Washington, DC 1. decembra 2011; p 2.

Zajednički program Ujedinjenih nacija o HIV / AIDS-u (UNAIDS). "Prevalencija HIV-a, ukupno (% populacije, starosti 15-49 godina)." UNAIDS Global Reporting AIDS Response 2012. Njujork, Njujork; 31. marta 2012.

Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Obrezivanje kod HIV-inficiranih muškaraca i njegovog efekta prenosa HIV-a na ženske partnere u Rakai, Uganda: randomizirano kontrolisano suđenje". Lancet. 18. jula 2009. godine; 374 (9685): 229-237.

Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Status obrezivanja i HIV infekcija među MSM: reanaliza kliničkog ispitivanja HIV vakcine faze III". AIDS. 15. maja 2010. godine; 24 (8): 1135-1143.

Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "Obrezivanje HIV-a i muškaraca - sistematski pregled sa procjenom kvaliteta studija". Lancet zarazne bolesti. Mart 2005; 5 (3): 165-173.

Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Obrezivanje muškarca i sticanje i prenos HIV-a: kohortne studije u Rakaiju, Uganda". AIDS. 20. oktobar 2000; 14 (15): 2371-81.

Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Muško obrezivanje značajno smanjuje prevalenciju i opterećenje genetskih aneerobnih bakterija." mBio. 15. februar 2013. godine; 4 (2): e00076-13.

Kahn, J .; Marseille, E .; i Auvert, B. "Efikasnost muškarčevog obrezanja u prevenciji HIV-a u Južnoafričkoj Republici". PLOS Medicina. 26. decembra 2006. godine; 3 (12): e517.

Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Troškovi obrezivanja Afrike". International Journal of Men's Health. 8. novembar 2008; 7 (3): 307-316

Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Dopunski izveštaj o nadzoru HIV-a". Atlanta, Georgia. Decembar 2012: 17 (4).

Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Efikasnost novorođenčadi u smanjenju životnog rizika od HIV-a među američkim muškarcima". PLOS One. 22. januar 2010; 5 (1): e8723.

Američka akademija za pedijatrijsku asocijaciju (AAP). "Izjavu o politici opreza". Pedijatrija. 1. septembar 2012; 130 (3): 585-586.