R-EPOCH, takođe poznat i kao EPOCH-R, kombinovani je hemoterapijski režim koji se koristi za lečenje određenih maligniteta, posebno određenih vrsta agresivnih ne-Hodgkinovih limfoma .
Režim liječenja sastoji se od sledećih sredstava:
- R = Rituksimab
- E = Etopozid fosfat
- P = Prednizon
- O = Vincristin sulfat (Oncovin)
- C = ciklofosfamid
- H = Doxorubicin hydrochloride (Hydroxydaunorubicin)
R-EPOCH vs. R-CHOP
Ako ste već upoznati sa akronimom R-CHOP , režim koji se obično koristi za non-Hodgkin limfom, onda možete zamisliti R-EPOCH kao "skromnu" verziju R-CHOP-a sa nekoliko važnih razlika.
R-EPOCH se razlikuje od R-CHOP-a ne samo u dodavanju etopozida, već iu planiranoj isporuci kemoterapijskih sredstava i njihovih doza do tela.
U R-EPOCH, hemoterapije se infundiraju u varijabilnim koncentracijama tokom dužeg vremenskog perioda - četiri dana. Ovo je u suprotnosti sa tradicionalnim R-CHOP-om, pri čemu se za svaki ciklus CHOP isporučuje odjednom, u takozvanoj bolusovoj administraciji.
Šta je DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, takođe poznat i kao DA-EPOCH-R, opisuje režim sa prilagođenim dozama etopozid, prednizon, vinkristin, ciklofosfamid, doksorubicin (i rituksimab). U ovoj varijanti režima, doze hemoterapije se prilagođavaju kako bi pokušale maksimizirati efikasnost.
Režim DA-EPOCH-a je razvijen u Nacionalnom institutu za rak (NCI) na osnovu hipoteze da optimizacija selekcije lijekova, rasporeda lijekova i izloženosti lekova ćelijama karcinoma dovede do boljih ishoda od CHOP režima kod pacijenata sa agresivnim ne-Hodgkinovim limfom.
Razvijen je 96-satni kontinuirani infuzioni režim, pri čemu DA-EPOCH se primenjuje svakih 21 dana.
Prilagođavanje doze doksorubicinu, etopozidu i ciklofosfamidu vrši se na osnovu najnižeg broja (apsolutni broj neutrofila nadir) u prethodnom ciklusu.
Istraživanje R-EPOCH-a za DLBCL Subsets
Limfomi su generalno grupisani u dve glavne kategorije: Hodgkin limfom (HL) i non-Hodgkin limfom (NHL). Difuzni veliki B-ćelijski limfom (DLBCL) je najčešći NH-ćelijski B-ćelija, koji predstavlja 30 do 35 procenata slučajeva i utiče na pacijente svih uzrasta.
Svetska zdravstvena organizacija (WHO) klasifikuje DLBCL u četiri glavne kategorije. Najveća kategorija - DLBCL koja nije drugačije naznačena - može se dalje podijeliti na tri podtipa bazirana na ćeliji porekla, uključujući žlezdni centar B-ćelija (GCB), aktiviranu B-ćeliju (ABC) i primarni mediastinalni B-ćelijski limfom (PMBL).
Drugim rečima, kada se posmatra molekularni nivo, DLBCL je raznolika grupa limfoma, a različiti tipovi DLBCL mogu imati različite prognoze sa lečenjem . Pored toga, povezani tip agresivnog limfoma naziva se "dvostruki hit" limfom. DHL ima specifične genetske abnormalnosti koje mogu uticati na ishode. Korišćenje svih ovih informacija o DLBCL-u može potencijalno promijeniti tretman, ali ovo je trenutno neka neriješena oblast i tema tekućeg istraživanja.
Jednom se nadala da će rezultati sa prilagođenim R-EPOCH-om biti bolji od R-CHOP-a generalno za pacijente sa DLBCL. Iako ovo i dalje može biti istinito u odabranim podskupima, čini se da to nije slučaj generalno, bar na osnovu postojećih dokaza.
Studija o 524 učesnika upoređivala je efikasnost R-CHOP i DA-R-EPOCH režima u lečenju DLBCL pacijenata, posebno u GCB i ABC podtipima. Učesnici su bili zaduženi da primaju R- CHOP ili DA-EPOCH-R, a na srednjem praćenju od oko pet godina, ishodi preživljavanja su bili slični među grupama. DA-EPOCH je pokazao povećanu toksičnost, ali se to očekivalo na osnovu većeg intenziteta doziranja.
Ipak, istraživači su brzo istakli da je potrebno više analiza za određivanje efekta različitih režima na određene podskupine pacijenata sa DLBCL.
DLBCL Sa High Ki-67 izrazom
Ki-67 je marker koji se koristi kod različitih karcinoma kao indeks proliferacije - tj. Marker rasta ćelija u odnosu na podelu ćelija. Očekuje se da će tumori sa visokom proliferacijom imati visoku ekspresiju Ki-67.
EPOCH režim je delimično razvijen na osnovu koncepta da produženje izloženosti lekovima može dati bolju antitumorsku efikasnost od bolus režima, kao što je CHOP.
U prethodnoj studiji utvrđeno je da pacijenti sa DLBCL-om sa visokom ekspresijom Ki-67 dobijaju ograničene pogodnosti za preživljavanje od terapije R-CHOP. Prema tome, studija Huanga i kolega imala je za cilj da ispita da li je R-EPOCH superiorniji u odnosu na R-CHOP kod nezdravljenih DLBCL pacijenata sa visokim izrazom Ki-67.
Huang i kolege su administrirali R-EPOCH kao režim prvog reda kod pacijenata sa DLBCL pacijentima sa visokim ekspresijama Ki-67 i upoređivali efikasnost terapije R-EPOCH i R-CHOP terapije u ovoj podgrupi koristeći kontrolne grupe sa parnim parama. Njihovi rezultati sugerišu da pacijenti koji su tretirani R-EPOCH režimom pokazali su bolji opstanak nego oni koji su primenjivali režim R-CHOP, te su pozvali na dalje prospektivne studije kako bi potvrdili nalaze i identifikovali moguće prognostičke biomarkere za upotrebu u kombinaciji sa terapijom R-EPOCH .
Double Hit limfom
Dvostruki udarni limfomi, ili DHL-ovi, čine 5 do 10 procenata DLBCL slučajeva, a većina se može profilisati kao žlezdni centar i izražavati gene BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Mala podgrupa DHL-a izražava BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) ili ekspresira i BCL-2 i BCL-6 i naziva se trojnim hitnim limfomima (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Pacijenti sa DHL-om često imaju loše prognostičke karakteristike, visoki IPI rezultat i uključivanje koštane srži ili centralnog nervnog sistema. Optimalni režim za DHL nije poznat; međutim, pacijenti koji su primili R-CHOP-ove režime imaju lošu prognozu, sa srednjim ukupnim preživljavanjem manje od 12 meseci.
U retrospektivnom pregledu, opšte preživljenje bez progresije poboljšano je sa intenzivnijim režimima, uključujući DA-EPOCH-R, u poređenju sa R-CHOP. DA-EPOCH-R režim je rezultirao značajno većim stopama kompletne remisije nego kod drugih intenzivnih režima.
Primarni medestinalni limfom (PMBL)
PMBL je još jedan podtip DLBCL koji predstavlja 10 procenata slučajeva DLBCL. Klinički je i biološki povezan sa nodularnim sklerozirajućim Hodgkinovim limfomom, koji takođe proizlazi iz timske B-ćelije.
PMBL je agresivan i razvija se u medijsku masu . Većina pacijenata ima mutacije u BCL-6 genu. Standardna imunohemoterapija nije efikasna, a većina pacijenata zahteva medijentalno zračenje, što može dovesti do kasnih neželjenih efekata. Ovo je relativno retkim limfomom sa mnogo podataka o kliničkoj studiji; Međutim, podaci koji se osvrću na prošlost slučajeva (retrospektivne studije) ukazuju na to da su intenzivniji režimi hemoterapije djelotvorniji od R-CHOP-a.
U retrospektivnoj analizi, stopa neuspjeha za R-CHOP bila je 21 posto, što ukazuje na potrebu za alternativnim tretmanima.
DA-EPOCH-R koristi strategije infuzije u kojima su doze lekova etopozid, doksorubicin i ciklofosfamid prilagođene za najveću efikasnost. Rezultati suđenja za jednokratnu upotrebu sa DA-EPOCH-R, koji su sproveli istraživači na NCI-u, koji su pratili 51 pacijenta u periodu do 14 godina, objavili su u izdanju časopisa New England Journal of Medicine .
U ovoj studiji uključeno je 51 pacijent sa nezdravljenim primarnim medijentalnim B-ćelijskim limfomom. Svi osim dva pacijenta su postigli kompletnu remisiju sa DA-EPOCH-R terapijom, a nijedan od pacijenata sa kompletnom remisijom nije razvio ponovljen limfom. Dva pacijenta koji nisu postigli potpunu remisiju dobili su zračenje, a takođe se nisu ponovili. Nije bilo dokaza o drugim bolestima kasnijeg ili toksičnim efektima.
Multinacionalna analiza odraslih sa PMBL-om upoređivala je ukupan opstanak kod pacijenata koji su bili tretirani ovim režimima (132 pacijenta identifikovanih iz 11 doprinosnih centara, 56 R-CHOP i 76 DA-R-EPOCH). Dok su kompletne stope remisije bile veće kod DA-R-EPOCH (84 procenta naspram 70 procenata), ovi pacijenti su verovatnije doživeli toksičnost vezanu za tretman. U dve godine, 89% bolesnika R-CHOP-a i 91% bolesnika DA-R-EPOCH-a bilo je živo.
R-EPOCH za Burkitt limfom kod pacijenata sa / bez HIV-a
Burkitov limfom je češći u ekvatorialnoj Africi nego u zapadnim zemljama. Burkitt je bolest koja se često javlja kod pacijenata sa AIDS-om koji su imunološki potiskivani. Stopa izlečenja Burkitt limfoma u zapadnim zemljama pristupa 90 posto kod dece, dok je samo 30 do 50 posto djece u Africi izlečeno zbog nemogućnosti sigurnog liječenja liječenja visokih doza.
Suđenje su vodili Wilson i kolege u Nacionalnom institutu za rak (NCI) i pojavili su se u New England Journal of Medicine. Suđenje je obuhvatalo dve varijante EPOCH-R, koje su uključivale duže izlaganje na niže koncentracije lijekova umjesto brže izloženosti većim koncentracijama lijekova.
Trideset pacijenata sa prethodno ne tretiranim Burkitt limfomom su uključeni u suđenje. Pacijenti su primili jednu od dve EPOCH-R varijante, u zavisnosti od njihovog HIV statusa. Devetnaest HIV-negativnih pacijenata je primilo dozi prilagođenu (DA) -EPOCH-R, dok je 11 HIV-pozitivnih pacijenata primilo SC-EPOCH-RR, što je varijanta kratkog kursa (SC) EPOCH-R koja uključuje dve doze rituksimaba po ciklusu lečenja i ima niži intenzitet tretmana od DA-EPOCH-R.
Prilagođavanje nivoa doze vrši se u pokušaju da se obezbedi optimalna količina leka zasnovana na toleranciji osobe na hemoterapiju. Glavne toksičnosti koje su se videle tokom suđenja bile su groznica i neutropenija (nizak nivo belih krvnih zrnaca); nije došlo do smrti zbog terapije. Sa srednjim vremenima praćenja od 86 i 73 meseca, ukupna stopa preživljavanja bila je 100% i 90%, sa DA-EPOCH-R i SC-EPOCH-RR.
Na osnovu ovih rezultata pokrenuta su studija za potvrđivanje efikasnosti EPOCH-R terapije kod odraslih i pedijatrijskih bolesnika Burkitt limfoma.
Reč od
Režim podešen na dozu EPOCH-a je razvijen u Nacionalnom institutu za rak, zasnovan na hipotezi da optimiranje izbora lijekova, isporuke i izloženosti ćelija karcinoma dovede do boljih ishoda od CHOP režima kod pacijenata sa agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom.
Iako je postojala inicijalna nada da će R-EPOCH postići bolje ishode od R-CHOP-a generalno kod pacijenata sa DLBCL-om, sada se fokusira na mogućnost da ovaj režim može poboljšati rezultate za različite izabrane podskupine pacijenata sa DLBCL i drugim malignitetima. Ako spadate u ove podskupove, razgovarajte o opciji sa svojim doktorom.
> Izvori:
> Curry MA, Liewer S. Izbor informisanog lečenja za agresivni ne-Hodgkinov limfom: režim R-CHOP u odnosu na EPOCH-R. J Hematol Onkol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, i dr. Nizak intenzitet terapije kod odraslih Burkitt limfoma. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Faza III randomizirana studija R-CHOP-a u odnosu na DA-EPOCH-R i molekularnu analizu nezdravljenog difuznog velikog B-ćelijskog limfoma: CALGB / Alliance 50303. 2016 4. decembra; Oralni Sažetak # 469: ASH 58. godišnji sastanak i izložba, San Diego, CA.