Aktivni nadzor, hirurgija ili zračenje? Šta kažu studije
Zbog odsustva dobro dizajniranih komparativnih studija, izbor lečenja karcinoma prostate je bio veoma kontroverzan. Međutim, u oktobru 2016. godine, dva značajna članka objavljena u New England Journal of Medicine, koja je prijavila desetogodišnji rezultat od 1.643 bold volontera koji su sebi dozvolili da budu nasumično raspoređeni (slično "slivanju slamki") na lečenje bilo operacijom, radijacijom ili aktivnim nadzor.
Prva studija upoređivala je 10-godišnje ishode preživljavanja, dok je u drugoj, pratećoj studiji korišteni upitnici za upoređivanje ishoda kvaliteta kvaliteta života. Prvo ćemo razgovarati o pitanju preživljavanja. Onda ćemo razgovarati o implikacijama kvaliteta života.
Važnost studijskog dizajna
Teško je postići volontere da učestvuju u slučajno izdvojenoj terapiji, a ne da biraju lečenje. Nije iznenađenje da je ovo jedina studija ikada objavljena od ove vrste. Ipak, randomizacija je od suštinske važnosti da pacijenti u svakoj od tri grupe budu jednako zdravi i imaju ekvivalentan tip karcinoma prostate. Bez sigurnosti pariteta između grupa, rezultati istraživanja bi bili nepoverljivi.
Upoređivanje sa studijom
Glavna vrijednost randomizirane studije je da novootkriveni pacijenti sa karcinom mogu dobiti tačne informacije o tome kako se tri najčešća terapija približava upoređivanju.
Međutim, da bi se precizno upoređivali, profil pacijenta mora biti sličan onima koji su učestvovali u studiji. Dakle, pogledajte profil učesnika u studiji. Njihova starosna dob se kretala od 50 do 69 godina, a prosječna starost je bila 62 godine. Prosječan PSA bio je 4,6. U jednoj četvrtini muškaraca, lekar je svojim prstom mogao da oseti čvor na prostati.
Devet od deset muškaraca ima nivo PSA manje od deset (iako je bilo nekoliko pacijenata sa PSA nivoima između 10 i 20). Tri četvrtine muškaraca imalo je Gleason 3 + 3 = 6, jedna petina imala je Gleason 7, a jedan od pedeset od njih imao je Gleason od 8 do 10.
Praćenje sa aktivnim nadzorom
Praćenje bilo koga nazvanog "rak" slabo se sjedi sa pacijentima i doktori. To je prilično nova ideja i metodologija se i dalje razvija. Metoda nadgledanja u ovoj studiji oslanjao se skoro isključivo na PSA . Nije preporučljiva upotreba biopsija praćenja ili slikanja sa multiparametrijskim MRI, što je neuobičajeno prema današnjim standardima. Tokom 10 godina studije, skoro polovina muškaraca u grupi za nadgledanje imala je operaciju ili zračenje koje nije neuobičajeno. Osnovna filozofija aktivnog nadzora je da pažljivo pratite ljude i ako rak raste, primenite lekoviti tretman pre nego što se rak širi.
Uticaj tretmana na opstanak
Primarni dizajn studije bio je da odgovori na jedno pitanje preživljavanja. Kada muškarci prvi put čuju da imaju rak, većina ih potroši razmišljanja kako izbjeći ranu smrtnost. Ako je preživljavanje prioritet, ova studija jasno govori da pristupom lečenja nema nikakve razlike .
U sve tri grupe rezultat je bio isti. Samo 1% muškaraca (ukupno 17 muškaraca) je umrlo od raka prostate u prvih 10 godina. Ova cifra je još niža ako razmotrimo kakav bi bio ishod bio ako bi muškarci sa Gleasonom 7 i / ili palpabilnim nodulom bili isključeni iz studije. U prvih 10 godina bilo je samo šest smrtnih slučajeva kod muškaraca sa Gleasonom 6 i normalnim rektalnim ispitivanjem (šest muškaraca je jednako raspoređeno u tri grupe). Uticaj lečenja na smrtnost, bar tokom prvih 10 godina, izgleda nebitno.
Šta o metastazama?
Ali šta posle 10 godina?
Ovo nije pitanje visokog prioriteta kod muškaraca koji gurne 70; Muškarci u 80-im godinama češće umiru od nepovezanih uzroka. Ali svakako je važno pitanje za muškarce koji su u svojim 50-im godinama. Studija pokazuje nešto veći rizik od razvoja metastaza za grupu muškaraca koji su bili u nadgledanju u odnosu na hitnu operaciju ili zračenje. Konkretno, samo 29 muškaraca, 13 koji su imali operaciju i 16 koji su imali zračenje, živjeli su sa metastazama nakon 10 godina; dok je 33 ljudi na nadgledanju imalo metastaze . Ovo računa na 3% veći rizik od metastaza sa nadzorom u poređenju sa hitnom operacijom ili zračenjem. Nije velika razlika, ali sigurno je posledica ako ste jedan od nesretnih muškaraca u 3 posto.
Uticaj metastaza na opstanak
Kako najmanje 50% muškaraca koji razvijaju metastaze na kraju će umreti od karcinoma prostate, čini se da, prema ovoj studiji, muškarci sa aktivnim nadzorom imaju nešto veću stopu smrtnosti (možda 1 do 2% više) što će pojavljuju se od 10 do 20 godina nakon dijagnoze, u poređenju sa muškarcima koji prolaze kroz hitnu operaciju ili zračenje. Međutim, ovu činjenicu treba voditi velikom količinom soli, s obzirom na to da su tehnike nadzora bile neadekvatne prema savremenim standardima. Kao što je gore navedeno, muškarci su samo gledali sa PSA. Nisu imali redovnog skeniranja sa multiparametrijskim MRI-om , niti su bile izvršene bilo kakve slučajne biopsije skrininga na planiranoj osnovi. Ovi pacijenti su bili prepušteni da se sami sami obrate. S obzirom na ovaj zapanjujući nivo zanemarivanja, povećana stopa metastaze od samo 3 procenta zapravo izgleda prilično niska.
Tehnologija nadzora je dramatično poboljšana
Postoji još jedan važan razlog da se veruje da je stopa veće metastaze prijavljena u ovoj studiji precijenjena opasnost aktivnog nadzora. Profil muškaraca koji su primljeni u ovu studiju nije tipičan za tip muškaraca koji se obično preporučuju za aktivan nadzor. Preko četvrtine muškaraca u ovoj studiji imalo je Gleasonovu ocjenu od 7 ili više, oštri nodul otkriven na digitalnom rektalnom pregledu svoje prostate, ili oboje. Ovo je mnogo agresivniji tip profila raka nego što se obično savetuje za praćenje.
Tehnološka poboljšanja sa hirurgijom ili radijacijom?
Pre nego što napustimo našu diskusiju o preživljavanju i pređemo na raspravu o kvalitetu života, imam još jednu opservaciju. Ja sam kritikovao metodologiju studije oslanjajući se samo na PSA monitoring kao neadekvatan. Ali šta je sa tehnikom za operaciju ili radijaciju? Da li očekujemo veću stopu izlečenja koristeći tehnologiju 2016 u poređenju sa onim što su muškarci u ovoj studiji primili? Kratak odgovor je ne. Iako studije robotske hirurgije izveštavaju o bržem lečenju, stope lečenja i stopa seksualnog i urinarnog oporavka nisu poboljšani. Što se tiče zračenja eksternog snopa, stope izlečenja i neželjeni efekti sa modernim IMRT-om su u istom dometu.
Kvalitet života je važan ako je opstanka isto
Potraga za aktivnim nadzorom ima smisla kada se tumači kroz perspektivu kvaliteta života. Jedini razlog za odricanje lekovitog lečenja je osnovana zabrinutost da će normalna seksualna i urinarna funkcija biti ozbiljno oštećena. Ako tretman nema nikakvih neželjenih efekata, svi bi mogli da imaju tretman; muškarci mogu nastaviti sa svojim životima i zaboraviti na nadgledanje izvan periodične PSA provere. Međutim, obratimo se najčešćim problemima vezanim za tretman, riziku od impotencije i inkontinencije.
Upitnici pre i posle lečenja
U studiji prateće studije o proceni kvaliteta života, svi učesnici su ispitivani o svojoj seksualnoj funkciji i kontroli urina prije liječenja, 6 i 12 mjeseci nakon lečenja, a zatim i nakon svake godine. U ovom poređenju, operacija se lako identifikovala kao najgora opcija sa stanovišta kvaliteta života. Prije lečenja, samo jedan procenat muškaraca imao je urinarnu inkontinenciju i potrebne apsorpcione podloge. Ali to se povećalo na 46 posto 6 mjeseci nakon operacije i polako se poboljšalo na 17 procenata 6 godina kasnije. Šest godina nakon zračenja, s druge strane, samo 4% muškaraca je tražilo pad. Osam posto muškaraca koji su bili pod nadzorom zahtijevao je pad (zapamtite da je blizu 50 posto muškaraca na aktivnom nadzoru prošlo odloženu hirurgiju ili zračenje).
Uticaj lečenja na seksualnu funkciju
Mislim da je najkrupniji način komuniciranja rezultata studije o seksualnoj funkciji / uticaju da vam pružimo direktan citat iz studije:
"Na početku, 67 posto muškaraca prijavilo je erekcije koje su bile dovoljno čvrste za seks, ali za 6 meseci pale na 52 posto u grupi aktivnog nadzora, na 22 posto u grupi radijacije i na 12 posto u operativnoj grupi. Erektilna funkcija je ostala lošija u operativnoj grupi na svim vremenskim tačkama, iako je došlo do nekog oporavka do 21 posto na 3 godine, ova stopa je ponovo opala na 17 procenata u 6 godina. Stopa od 6 godina za radijacionu grupu bila je 27 procenata. Stopa u aktivnoj grupi za monitoring bila je 41 posto na 3 godine i 30 procenata u 6. godini. "
Iako će tokom ovih relativno starijih muškaraca biti neizbežno opadanje seksualne funkcije, rezultati i dalje pokazuju da operacija ima daleko veći negativni uticaj od zračenja ili aktivnog nadzora. Kao što je istaknuto u studiji, trećina muškaraca u ovoj starosnoj grupi već je impotentna prije lečenja. Pošto se ranije impotentni muškarci ne mogu više učiniti impotentnim radijacijom, a drugi ozbiljni neželjeni efekti bili su retki, čini se da postoji malo motivacije da se izbegne radijacija u podgrupi muškaraca koji imaju već postojeću impotenciju.
Zaključci iz ove dvije studije o temeljima
Prvo, stopa preživljavanja sa aktivnim nadzorom je jednaka neposrednoj operaciji ili zračenju do 10 godina. Da bi se obezbedila sigurnost i opstanak pre deset godina, muškarci koji razmišljaju o aktivnom nadzoru trebalo bi isključiti prisustvo bilo kojeg Gleason bolesti od 7 ili više godina sa multiparametrijskim MRI-om na početku, nakon čega sledi godišnje skeniranje. Drugo, stope preživljavanja sa zračenjem su ekvivalentne operaciji, ali sa mnogo manje urinarnih i seksualnih neželjenih efekata. Pored spolnih neželjenih efekata, zračenje je izuzetno dobro tolerisano. Ako je tretman potreban, zračenje je mnogo bolji način lečenja raka prostate nego kod operacije.