Protonsko zračenje je poboljšana vrsta radijacije koja je popularna za lečenje karcinoma prostate. Muškarci koji razmišljaju o protonskom zračenju treba da uporede i suprotstave sa svim drugim vrstama zračenja kako bi utvrdili da li je protonska terapija za njih korisna s obzirom na njihove specifične okolnosti.
Puna protonska zračenja zahtevaju pet tretmana nedeljno tokom osam ili devet zapremenih nedelja.
Tokom svake posete, pacijenti su postavljeni ispred nevidljivog snopa protona koji ciljaju prostate.
Proton vs. Photon Radiation
Protonsko zračenje se razlikuje od drugih vrsta zračenja , koje se oslanjaju na fotone. Fotonsko zračenje dolazi u tri vrste: intenzitet modulirane zračne terapije (IMRT), zračenje radioaktivnog semena (brahiterapija) i stereotaktna terapija zračenja tela (SBRT). Ponekad se koristi kombinacija brahiterapija u vezi sa jednim od drugih tipova zračenja zraka.
Sve vrste zračenja su efikasne, što dovodi do smrti ćelija raka. Svi mogu potencijalno uzrokovati neželjene efekte, ako zračenje dodiruje susedne normalne organe, kao što su bešike, rektuma i uretre.
Rizik od erektilne disfunkcije
Do sada stručnjaci nisu u stanju da se slože da jedna vrsta zračenja dosledno oslobađa sve ostale. Međutim, ovisno o različitim vrstama situacija sa kojima se suočavaju pacijenti, jedan oblik terapije može imati prednosti u odnosu na druge.
Sve opcije, kada ih isporučuju iskusni ljekari, postižu dobre izlečenje i imaju relativno malo trajnih neželjenih efekata - osim rizika od erektilne disfunkcije (ED).
Rizik trajnog ED-definisanog kao ED ne odgovara na Viagru ili slične lekove - je oko 50 procenata kod svih vrsta zračenja.
Rizik je veći kod starijih muškaraca i kod muškaraca sa preostalim seksualnim oštećenjem. Rizik je manji kod mlađih muškaraca i kada je prethodna seksualna funkcija dobra. Lečenje ED-a izazvano zračenjem je efikasno, ali neprirodno i zahteva ili injekciju prostaglandina u penis ili hirurški postavljen protetski implant.
Donja linija, iako je ED po zračenju česta, ne smatra se odlučujući faktor pri izboru jedne vrste zračenja preko drugog. To je zato što je rizik od ED isti kod svih vrsta zračenja. Upoređivanje opcija zračenja, prema tome, zavisi od drugih faktora kao što su stope izlečenja i incidencija problema sa bešikom ili rektalnom bolešću.
Opasnost od opekotina rektuma
Istorijski gledano, koristeći stariju tehnologiju zračenja, rektalni opekotine od zračenja bili su česti i potencijalno razarajući. Sada u ovoj modernoj eri, zbog boljih metoda ciljanja, ozbiljne rektalne opekotine postale su veoma neobične. Trenutno, sva četiri tipa zračenja (protonsko zračenje, IMRT, brahiterapija i SBRT) imaju relativno sličan (1-2 procenta) rizik od dugoročnih rektalnih problema.
Postoje dva izuzetka od ove tvrdnje. Prvo, neke, ali ne sve studije SBRT sugerišu da može imati nešto veći rizik od rektalnih opekotina nego kod ostalih tri opcije, rizik od 3 do 4 procenta.
Drugi izuzetak je "staromodno" protonsko zračenje. Starija protonska oprema pruža širu sijalicu radijacije, koja je verovatnije da dovede do prekoračenja zračenja u rektum. Savremeno protonsko zračenje, nazvano intenzitetom protonske terapije (IMPT), isporučuje se pomoću malih olovnih olovaka, vrlo sličnih tipu tehnologije koja se koristi u isporuci IMRT-a. I IMPT i IMRT mogu stvoriti "zakrivljeno" polje zračenja koje se može oblikovati kako bi se bliže pridržavalo sfernim granicama prostate. Ovo rezultira znatno manjom rasipanjem od sonde, a time i manjim rizikom od oštećenja rektuma.
Gel za sprječavanje opekotina
Doživotni rektalni opekotina je rijetka, ali može biti veoma oslabljena, što rezultira bolom, krvarenjem i gubitkom rektalne kontrole. Revolucionarna tehnologija nazvana SpaceOAR znatno smanjuje rizik od ozbiljnog opekotina do rektuma. SpaceOAR hidrogel se injektira između prostate i rektalnog zida i ostaje na mjestu tokom perioda zračenja. Hidrogel pomera rektalni zid daleko od prostate i iz polja zračenja. Stoga je rizik od opekotina zračenja do rektuma skoro eliminisan.
Rizik izazvanih radiacijskim urinarnim problemima
Urinarni problemi nakon zračenja uključuju bol prilikom mokrenja, urgentnost urina i često se mucite noću. Rizik od simptoma nakon zračenja povećava se kod muškaraca sa već postojećim urinarnim problemima i kod muškaraca koji imaju naročito velike prostate.
Rizik od problema sa urinom se povećava i kada se koriste semenski implanti. To je zbog toga što je ukupna doza zračenja koja je isporučena od semena veća. Uretra, urinarni prolaz koji nosi urinu iz bešike spolja preko penisa, prolazi kroz sredinu prostate. Prema tome, privremena iritacija tokom zračenja i odmah nakon zračenja je zajednička među svim opcijama.
Dugotrajni simptomi urinarnih organa se javljaju kod 10% muškaraca koji imaju implantate za seme. Dugotrajni simptomi se mogu pojaviti i kod drugih opcija, ali u manje od 5 procenata pacijenata, pod pretpostavkom da nemaju prekomerno velike žlezde ili značajan stepen već postojećih urinarnih problema. Lekovi za suzbijanje ovih dugotrajnih simptoma mokraćnih leka su samo delimično efikasni. Postoji tendencija da se dugoročni simptomi polako poboljšavaju, iako se značajno poboljšanje ne može pojaviti već nekoliko godina.
Sve u svemu, osim malih izuzetaka koji su gore navedeni, rizik od neželjenih i rektalnih neželjenih efekata je prilično sličan kod svih opcija. Ovo nas vodi ka adresiranju stopa lečenja, koji se razlikuju u zavisnosti od stadijuma raka pacijenta. Kod muškaraca koji su kandidati za zračenje, opisane su dvije široke faze raka prostate, "visok rizik i" srednji rizik ".
Radijacija za rak prostate prostate
Budući da postoje bolja istraživanja za visok rizik, izbor lečenja je manje kontroverzan nego što je slučaj sa srednjim rizikom. Muškarci sa visokim rizikom odlikuje se najmanje jednom od sledećih:
• Gleason od 8 ili više
• PSA nivo krvi preko 20 godina
• Digitalni rektalni pregled koji pokazuje veliki tumor ili kancer izvan prostate
Uz visoko rizične bolesti, stručnjaci preporučuju terapeutski pristup "sve van". Kao što je već napomenuto, radijacija semena daje veću dozu zračenja u poređenju sa drugim opcijama. Veća doza poboljšava stope lečenja. Velika studija pod nazivom ASCENDE-RT kliničko suđenje potvrđuje ovu pretpostavku. Studija je prosledila poređenje IMRT-a sa IMRT-om plus implantom za seme. Kombinacija semena plus IMRT rezultirala je za 20 procenata veću stopu izlečenja u poređenju sa lečenjem samo sa IMRT-om. Kao takav, konsenzus je da je radijacija semena u kombinaciji sa IMRT-om najbolja vrsta zračenja za muškarce sa visokim rizikom.
Budući da postoji puno sličnosti između moderne protonske terapije (IMPT) i IMRT-a, verovatno je razumno zamijeniti IMPT (plus seme) za IMRT plus seme kod muškaraca sa visokim rizikom. Međutim, takva zamena nije nikada potvrđena u kliničkom ispitivanju. Možda je ovaj nedostatak delimično kompenzovan određenim fizičkim prednostima za koje se zna da su povezani sa protonom u odnosu na fotone. Energija antikancerograma isporučena preko protonskog snopa se zaustavlja na prostatu, smanjujući izlaganje zračenju normalnom tkivu na krajnjoj strani žlezda.
Nasuprot tome, fotonsko zračenje prolazi kroz telo, izlažući veću količinu tela zračenju. Glavni argument za korišćenje protonskog zračenja umesto IMRT-a baziran je na ovoj pretpostavci da postoji smanjenje količine normalnih telesnih tkiva izloženih zračenju.
Radijacija za rak prostate prostate
Postoji daleko veća fleksibilnost izbora kod bolesti sa srednjim rizikom. Dobri rezultati su dokumentovani sa svim opcijama. Međutim, mnogi stručnjaci počinju da dele srednji rizik u povoljne i nepovoljne podtipove. Koristeći ovaj sistem, muškarci sa povoljnim podtipom moraju ispunjavati sve sljedeće kriterijume:
• Gleason 3 + 4 (umesto Gleason 4 + 3)
• Samo dve ili tri zube biopsije koje sadrže rak
• PSA nivo krvi manji od deset
• Ako lekar oseća čvor, on je mali i sadržan
Sa povoljnim srednjim rizikom, sva opcija-seme, SBRT, IMRT i proton (IMPT) zračenje bi bila razumna. Na primjer, muškarci sa vrlo velikim prostatskim žlezdama, na primjer, preko 60 cm do 80 cm3 ili muškarci koji imaju preveliki stepen već postojećih simptoma urinarnih organa, suočavaju se sa većim rizikom od dugotrajnih problema sa uriniranjem s zračenjem semena i vjerovatno će se opredeliti za SBRT, IMRT ili IMPT . Ako se SpaceOAR hidrogel koristi za zaštitu rizika od oštećenja rektuma, SBRT je atraktivan izbor u odnosu na IMRT i protonsko zračenje, s obzirom na to da je broj potrebnih tretmana u tretmanu daleko manji u odnosu na SBRT u poređenju sa IMRT i proton terapijom.
Nepovoljan rizik srednjeg rizika prostate zadržava karakteristike intermedijarnog rizika (Gleason 7, PSA od 10 do 20 ili umereni nodul prostate), ali ne ispunjava stroge kriterijume opisane gore za povoljan rizik srednjeg rizika. Primeri su: Gleason 4 + 3, muškarci sa više faktora srednjeg rizika i muškarci sa više biopsijskih jezgara koji sadrže kancer. Ovi faktori ukazuju na vrstu bolesti koja je potencijalno agresivna. Prema tome, terapija treba da bude kombinacija IMRT (ili IMPT) plus implantat semena. Ovaj pristup može izgledati identičan onome što je gore navedeno za bolesti sa visokim rizikom. Postoji, međutim, velika razlika - način na koji se koristi hormonska terapija.
Hormonska terapija je neophodna za sve ljude koji dobijaju zračenje osim muškaraca sa povoljnim srednjim rizikom. Tipično, lupron ili Lupron-lijek primenjuju se dva meseca prije zračenja i nastavljaju se tokom zračenja. Muškarci sa nepovoljnim srednjim rizikom nastavljaju sa hormonskom terapijom ukupno 6 meseci. Muškarci sa visokim rizikom nastavljaju duže, zaustavljaju se nakon 18 meseci. Ubedljiva studija objavljena u New England Journal of Medicine takođe ukazuje na to da jača vrsta hormonske terapije Zytiga treba da se primenjuje u kombinaciji sa Lupron-om za muškarce sa visokim rizikom.
Predtonske terapijske prednosti i mane
Protonsko zračenje može predstavljati inkrementalno poboljšanje u odnosu na IMRT zbog smanjene izloženosti okolnih normalnih tkiva tijela do zračenja. Zbog toga, u situacijama opisanim gore, gdje bi se IMRT uobičajeno razmatrao, muškarci možda preferiraju da biraju protonsko zračenje preko IMRT-a. Navodne prednosti protonskog zračenja iznad IMRT-a ostaju teoretske i klinički neproverene. Ne postoje studije glave do glave upoređujući IMRT i protonsko zračenje.
Nedostaci vezani za protonsko zračenje su povezani sa visokim troškovima i činjenicom da svi programi osiguranja ne pokrivaju protonsko zračenje. Osim toga, relativno mali broj centara radi protonsko zračenje, tako da geografske neugodnosti mogu biti glavni faktor s obzirom na to da su potrebne brojne posjete tokom perioda od 5 do 9 nedelja.
Muškarci koji razmišljaju o liječenju karcinoma prostate trebaju raditi svoj domaći zadatak. Neželjeni efekti zračenja mogu biti nepovratni. Izbor optimalnog zračenja varira sa okolnostima pacijenta. Mnogo faktora treba uzeti u obzir kada se posmatra zračenje.
> Izvori:
> James, ND., I sar. "Abiraterone za karcinom prostate koji ranije nisu lečeni hormonskom terapijom." New England Journal of Medicine (2017).
Morris, JW, et al. "Androgenska supresija u kombinaciji sa izbeljivom terapijom izbeljivim nodalnim i dozama (ASCENDE-RT Trial): Analiza rezultata za preživljavanje za randomizovano ispitivanje upoređujući brahiterapiju sa niskom dozom brzine, povećavajući povećanje eksternog snopa za povećanje doze rizik srednjeg rizika od raka prostate. " International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., I sar. "Efikasnost oralnog sildenafila kod pacijenata sa erektilnom disfunkcijom nakon radioterapije za karcinomom prostate." Urologija 53.4 (1999): 775-778.