Izbor najboljeg lečenja karcinoma prostate kod vas

Budući da postoje tri različite kategorije rizika novog dijagnostikovanog karcinoma prostate - nizak, intermedijerni i visokopametni tretman varira. Generalno, naš pristup je da preporučimo aktivni nadzor pacijentima sa niskim rizikom, implantatima semena kod muškaraca sa bolestima sa srednjim rizikom i implantom semena plus dodatnom terapijom muškarcima u kategoriji visokog rizika . Ove odluke su došle na osnovu istraživanja koje su upoređivale ishode između različitih tretmana.

Hirurgija ili radijacija zraka?

Međutim, mnogi stručnjaci se ne slažu. Tradicionalno, samo dve vrste terapeutskih opcija, hirurgija ili zračno zračenje prezentiraju hirurzi i radioterapi, doktori koji generalno upravljaju muškarcima sa rakom prostate. Aktivno nadgledanje ili radioaktivno sjeme, poznate i kao brahiterapija, često se izostavljaju iz diskusije.

Već godinama, fokus je bio na debati između operacije i zračenja, a pitanje je: "Da li je jedna opcija bolja?" I pod "boljim" podrazumijevamo: koji tretman ima najviše stope lečenja i najmanji uticaj na urinarni i seksualni funkcija?

Dugo se sumnjalo da operacija i radijacija imaju slične ishode, ali nedostaju kvalitetne naučne usporedbe kako bi se utvrdilo da li je nešto malo bolje od druge. Stoga se pacijenti i lekari oslanjali na emocionalno i lično razmišljanje o informiranom, racionalnom donošenju odluka.

Međutim, muškarci koji traže odgovore sada su blagoslovljeni sa značajnim novim razvojem - objavom glave-u-glave, randomiziranog kliničkog ispitivanja upoređujući hirurgiju, zračenje i aktivni nadzor.

Randomizirana suđenja su posebna jer oni odgovaraju na neko konkretno pitanje prospektivno, sprovodeći eliminaciju pristrasnosti, sveobuhvatni problem sa retrospektivnim ispitivanjem (više od devedeset i devet posto suđenja upoređuju operaciju i zračenje retrospektivno).

Razlog zašto je tako malo prospektivnih ispitivanja je da istraživači moraju pronaći pacijente koji su spremni da tretiraju slučajno. Na suđenju koje je razmotreno u nastavku, muškarci su morali figuralno "nacrtati slamke" da bi se utvrdilo ko će se podvrgnuti operaciji, zračenju ili nadzoru u procesu koji se zove "randomizacija".

Već postoje brojne retrospektivne studije, pokušavajući da uporede rezultate radijacije i operacije. One su zagađene, međutim, od strane mnogih zbunjujućih faktora, a jedan od njih je nejednak uzrast pacijenata. Obično su mlađi muškarci dodijeljeni operaciji, a stariji muškarci tretirani zračenjem.

Takva poređenja nepravedna su zato što je dobro poznato da mlađi muškarci imaju bolje rezultate bez obzira na vrstu lečenja. Do sada, pošto su jedini "naučni podaci" bili retrospektivni podaci izvedeni iz nejednakih grupa, lekari su mogli slobodno da izaberu bilo kakvu retrospektivnu studiju koja podržava njihovu ličnu pristrasnost da bi odbranila stav da je jedan tretman superiorniji od drugog.

Aktivni nadzor

Pa zašto nije bilo potencijalnih podataka koji upoređuju operaciju, radijaciju i aktivni nadzor? Prvo, takva suđenja su veoma skupa. Na stotine muškaraca se mora pratiti više od deset godina.

Drugo, teško je naći muškarce koji su voljni da izvuku slamke za odabir lečenja. Treće, pošto suđenja trajaju toliko dugo, dizajniranje ovakvog suđenja zahtijeva vizionarsku sjajnost kako bi se osiguralo da će pitanje na koje se ispituje suđenje i dalje biti relevantno 15 godina u budućnosti.

Teško kao i slučajno, prospektivna suđenja treba da se finansiraju i izvode, one su očajnički potrebne. Odsustvo randomizovanih suđenja skoro uvek dovodi do kontroverze i neodlučnosti. Bez definitivnih informacija, izbor liječenja završava se uglavnom finansijskim pitanjima - tretman koji plaća najbolje postaje najpopularniji.

Dakle, nedavno objavljivanje nekoliko randomizovanih studija koje direktno upoređuju rezultate lečenja za operaciju, zračenje i aktivni nadzor su zaista istorijski. Ovo su važni događaji koji nam omogućavaju da konačno saznamo istinsku liniju.

U septembru 2016. godine, časopis New England Journal of Medicine objavio je članak pod nazivom "10-godišnji ishod nakon praćenja, hirurgije ili radioterapije lokalizovanog raka prostate". Na ovom suđenju, 1650 muškaraca je nasumično dodeljeno aktivnom nadzoru, operaciji ili zračenju, a sledilo ih deset godina. Tip muškaraca koji su učestvovali u suđenju bio je tipičan za prosečnog čoveka koji je dijagnostifikovan ranom stadijumom bolesti putem PSA skrininga . Njihova srednja starost bila je 62 godine. Medijska PSA bila je 4,8.

Tri četvrtine muškaraca nisu imali ništa vidljivo na digitalnom ispitivanju prostate, a jedna četvrtina je imala očiglednu abnormalnost. Nekoliko više od tri četvrtine muškaraca Gleason je osvojio šest. Jedna petina muškaraca bila je Gleason rezultat 7, a jedan od četrdeset muškaraca imao je visok Gleason score od 8 do 10.

Nakon što su pristali da učestvuju u studiji , muškarci su dodijeljeni bilo u hitnoj operaciji, neposrednom zračenju ili aktivnom nadzoru. Oni koji su bili zaduženi za nadgledanje redovno su pratili bolest, tako da se tretman može pokrenuti po potrebi.

Tokom narednog desetogodišnjeg perioda posmatranja, otprilike polovina muškaraca u nadzoru prošlo je odloženo lečenje hirurškim zahvatom ili zračenjem. Zanimljivo je da je većina muškaraca u nadgledanju koji su se opredelili za lečenje to činili zbog emotivnih a ne racionalnih razloga. Drugim riječima, odlučili su se liječiti iako u većini slučajeva nije bilo dokaza da njihova bolest napreduje.

Sve tri tretirane grupe su nadgledane za smrtnost povezane sa rakom prostate. Posle deset godina, bilo je 17 smrtnih slučajeva u vezi sa rakom prostate raštrkano ravnomerno u tri grupe - stopa od 1 posto u svakoj grupi - dok je 169 smrtnih slučajeva bilo iz drugih uzroka osim raka prostate. Devet od 17 smrtnih slučajeva dogodilo se kod pacijenata koji su imali bazični Gleason rezultat od 7 ili više. Smrtnost je prijavljena kod 8 muškaraca sa Gleasonom 6, ali pošto je ovo suđenje projektovano pre mnogo godina, dijagnoza se oslanjala na nasumičnu biopsiju umesto na slikanje sa multi-parametrijskim MRI. Višestruke studije su jasno pokazale da nasumična biopsija pogađa bolest višeg stepena mnogo češće nego multiparametrijska MRI.

Najvažnije oduzimanje od ovog suđenja bilo je to što među sve tri grupe nije bilo razlike u stopi mortaliteta tokom 10 godina.

Skidaj studiju

Dakle, prema ovim novim i veoma pouzdanim podacima, desetogodišnja stopa mortaliteta ostaje statistički ista, da li pacijent bira operaciju, zračenje ili aktivni nadzor. Šta je sa kvalitetom života? Pripadni članak gore navedenom takođe je objavljen u časopisu New England Journal istog datuma, koji je izveštavao o ishodima kvaliteta života za svaki od tri tretmana vezanih za seksualnu i urinarnu funkciju. Što se tiče seksualne funkcije, dve trećine muškaraca u studiji bile su snažne prije nego što su primile terapiju. Posle jedne godine, procenti muškaraca koji su zadržali moć, odnosno, imali su erekcije "dovoljno čvrsto za odnos":

Jedne godine nakon stupanja u studiju, muškarci su takođe bili upućeni na prisustvo ili odsustvo curenja urinarnih organa koji zahtijevaju upotrebu jastučića. Jedan procenat muškaraca je prijavio upotrebu jastuka prije početka studije. Problemi zbog prekomernog noćnog mokrenja bili su isti u sve tri grupe i ostali su tako nakon liječenja. Posle godinu dana, procenat onih koji su koristili jastučići bili su:

Kombinovanjem rezultata gore navedenih dva ispitivanja, sada možemo odgovoriti na pitanje o tome koji tretman ima najviše stope izlečenja sa najmanjom količinom neželjenih efekata? Hirurgija, zračenje i aktivni nadzor imaju isti rezultat preživljavanja, ali aktivni nadzor dolazi sa najmanju količinu neželjenih efekata .

Jedna od nedostataka u vezi sa aktivnim nadzornim rukom u gore navedenom suđenju bila je da napredovanje raka, odnosno incidencija metastaza je manja preovlađujuća kod muškaraca koji su imali operaciju ili zračenje u poređenju sa muškarcima koji su bili pod nadzorom-13 u odnosu na 16 u odnosu na 33 muškarca, respektivno. Dakle, ako ignorišemo kvalitet života i definišemo "stope izlečenja" kao "sloboda od progresije raka", a ne "preživljavanje", grupa za nadgledanje je nešto lošija od operacije ili radijacionih grupa, bez ikakve razlike između operacije i zračenja .

Međutim, kao što je gore navedeno, jedan problem sa tumačenjima koji su projektovani pre 15 do 20 godina jeste da se oslanjaju na potencijalno zastarjenu tehnologiju. Stopa izlečenja za hirurgiju i zračenje su se promijenila vrlo malo, ako ih ima, u posljednjih 15 godina.

Međutim, tehnologija monitoringa za muškarce aktivnog nadzora značajno je poboljšana pojavom preciznog slikanja sa multi-parametrijskim MRI-om. Savremeni snimci u velikoj mjeri smanjuju rizik od nedostatka neočekivane visokokvalitetne bolesti, čestog problema povezanog sa nadzorom koji se oslanja na nadzor s slučajnim biopsijama. Ovih dana, multi-parametrijska MRI tehnologija može osigurati tačnu kategorizaciju kako bi smanjila rizik od eventualnog napredovanja raka za muškarce koji žele aktivno pratiti.

Implantati radioaktivnog semena

Još jedan značajan tehnološki proboj jeste shvatanje da implantacija radioaktivnog semena rezultira većim stopama izlečenja nego standardnim snopom zračenja. U drugoj nedavno objavljenoj istorijskoj studiji koja upoređuje rezultate samog zračenja u odnosu na zračenje plus implantat semena, pokazano je da su stope izlečenja sa implantacijom semena značajno veće. Svi muškarci u ovom suđenju su imali nepovoljne tipove rizika srednjeg rizika ili visokog rizika prostate.

Pet godina nakon lečenja, stopa lečenja samo za radijaciju bila je 84 procenta, dok je stopa izlivanja radi zračenja i nijednog semena iznosila 96 procenata. Posle devet godina, prednost za sjemenke bila je još izraženija. Bez semena, stopa lečenja bila je samo 70 procenata, dok je 95 procenata muškaraca koji su primili kombinaciju zračenja i semena ostali očišćeni.

Očigledno, implantati semena znatno povećavaju stopu izlečenja. Postoji još jedno novo ispitivanje koje ispituje kako implantati sjemena sami sami, bez bilo kakvog zračenja snopa. U ovom ispitivanju studirano je 558 muškaraca randomizovanih između zračenja plus semena nasuprot semena. Prosječan rezultat Gleason- a bio je 7, a PSA je generalno bio manji od 10. Pet godina nakon tretmana, stopa liječenja bila je identična u obe grupe 85 i 86 procenata, respektivno.

Međutim, dugoročni neželjeni efekti bili su manji samo kod semena, 7 procenata naspram 12 procenata muškaraca koji su primili kombinaciju. Ovo ispitivanje pokazuje da je radijacija dodata semenima nepotrebna i toksična od zračenja sjemena koja je data samim sobom.

Tumačenje podataka

Šta bi kao pacijent trebalo da oduzmete od ovih podataka? Uzimajući u obzir 3 kategorije karcinoma prostate, za one koji se uklapaju u profil, aktivni nadzor je u celosti najbolji početni korak za muškarce sa malom rizikom. Ima najmanje neželjenih efekata i istog ishoda smrtnosti kao i oni koji biraju operaciju ili zračenje. Sada kada imamo tačan način skeniranja ovih muškaraca za bolest visokog stepena pomoću multi-parametrijskog MRI, aktivni nadzor postaje još atraktivnija opcija.

Muškarci sa srednjim i visokim rizikom od raka prostate treba tretirati sa implantatom semena. Potrebno je dodatno ozbiljno ispitati potrebu za dodatnim zracima. Sada sa verodostojnim podacima koji podržavaju ove manje invazivne pristupe, i neizvesnost i upečatljivost oko izbora lečenja mogu se znatno ublažiti.

> Izvori:

> Američko udruženje za rak. Stopa preživljavanja raka prostate.

> Cooperberg MR. Dugotrajno aktivno nadgledanje karcinoma prostate: odgovori i pitanja. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.

> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, i dr. 10-godišnji rezultati nakon praćenja, hirurgije ili radioterapije lokalizovanog raka prostate. N Engl J Med. 2016.