Koja je najstrašnija stvar oko raka? Za mnoge, šansa je da se kancer nakon operacije vratio. Sa najčešćim slučajevima raka debelog creva, dojke, mozga, melanoma ili pluća, recimo, ove recidije su skoro univerzalno fatalne. Rak prostate je, međutim, različit. Možda je teško vjerovati, ali muškarci sa oporavljenom bolešću češće umiru od starosti nego od raka prostate.
Rak prostate je drugačiji
Zašto je relapse karcinoma prostate toliko različit? Nekoliko razloga. Prvo, raste i širi se mnogo sporije od drugih vrsta raka. Drugo, lekovi koji inaktiviraju testosteron (hormonska blokada) su šokantno efikasni. Muškarci idu u remisiju u prosjeku 10 godina! Ali ono što rak prostate čini jedinstvenim je posebna vrsta proteina proizvedenih u prostate, nazvanom prostate specifični antigen, inače poznat kao PSA.
PSA je neverovatno
Iako je merenje količine PSA u krvi na ekranu za karcinom ozbiljno dovedeno u pitanje, PSA je zlatni standard za otkrivanje oporavljene bolesti. Zapravo, druge vrste raka nemaju ništa što čak i pristupa tačnosti PSA. PSA otkriva mikroskopski rak. Nažalost, drugi rakovi mogu biti otkriveni samo sa skeniranjem, nakon što se ponavljajući tumori postaju dovoljno veliki da bi bili vidljivi golim okom.
Da bi se tumori vizuelizovali na skeneru, oni moraju biti prečnika pola inča i sadržavati najmanje milijardu ćelija raka. Test PSA krvi, s druge strane, otkriva ponavljanje sa čak 100.000 ćelija.
PSA dupliranje vremena je preciznije nego Gleason Score
Otkrivanje ponavljanja sa PSA u najranijoj fazi stvara priliku da odredi ozbiljnost recidiva.
Sa ponovljenim, sekvencijalnim testiranjem PSA-govora sa mesečnim prikupljanjem krvi - brzina povećanja PSA može se precizno odrediti. Koliko brzo PSA dubli otkrivaju stepen relapsa. Ove informacije su veoma važne, jer se relaksi sa niskim stepenom tretiraju veoma različito od recidiva visokog stepena.
Većina ljudi je upoznat sa sistemom za ocenjivanje Gleason-a, najpopularnijom metodologijom za ocenjivanje karcinoma kod novootkrivenih muškaraca, odnosno pre recidiva. Sa sistemom Gleason, ćelije raka ocenjuje specijalistički lekar koji se zove patolog. Patolog posmatra biopsijski primerak pod mikroskopom i dodjeljuje ocjenu raka . Sistem Gleason je najsnažniji prognostički indikator za ocenjivanje novog dijagnostikovanog karcinoma prostate i ima veoma važnu ulogu u određivanju optimalnog tretmana za novo dijagnostifikovane muškarce. Međutim, kod ponovnog raka prostate, vreme dupliranja PSA lako nadmašuje tačnost rezultata Gleason. Poznavanje stope rasta raka je najtačniji način za ocenjivanje agresivnosti raka, i, srećom, PSA ovo određuje sa neuporedivom preciznošću.
Kada vreme za dupliranje PSA otkrije ozbiljnost relapsa, implementira se strategija tretmana.
Lečenje se drastično razlikuje u zavisnosti od stepena relapsa, tako da se u nastavku razmatra optimalna vrsta tretmana za svaki stepen relapsa.
Ponovni nizak stepen
Za deskriptivne svrhe, mogu se opisati tri različita stepena relapsa: nizak, srednji i visok. Poznavanje stepena relapsa je osnova za izbor lečenja. Neki recidivi, na primjer, su toliko niski, da uopšte neće biti potrebno liječenje. Ovo se dešava kada PSA zahteva duplu više od godinu dana. Kada je duplo vreme sporo, najbolji pristup je zadržati tretman i nastaviti da prati PSA svakih tri do šest mjeseci.
Mnogi od ovih pacijenata ostaju bez tretmana na neodređeno vrijeme.
Relapse srednjeg stepena
Kada muškarci imaju dupliranje vremena koje su nešto duže, recimo u rasponu od šest do dvanaest meseci, obično će biti kandidati za neku vrstu terapije. Istorijski gledano, tretman se sastojao od slepog snimka zračenja na područje tela gdje se prostata nalazila prije njegovog uklanjanja. Područje koje je ciljano naziva se fosata prostate. Ponekad će radijacija koja se koristi na ovaj način biti kurativna. Studije pokazuju da su stope lečenja najbolje ako se zračenje pokrene pre nego što PSA poraste iznad 0,5. Kao i mnogi tipovi terapije raka, ranije lečenje je započeto što bolje funkcioniše.
Hormonalna terapija
Ako je zračenje neuspešno, hormonska terapija je sledeća linija odbrane. Najčešći pristup je odabir agenta sa duge liste aktivnih hormonalnih agenasa manje ili više jednake efikasnosti - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ili Zoladex. Ovi injekcioni lijekovi se tipično primjenjuju kao rezervna kopija ako zračenje ne uspije kontrolisati rastući PSA. Ćelije raka prostate zahtevaju da preživi testosteron, a ti lekovi rade spuštanjem testosterona. Oslobađanje ćelija raka testosterona izaziva ih da umru. Hormonska blokada izaziva kontinuirani efekat antikanciranja koji se održava u prosjeku 10 godina, pod pretpostavkom da se tretman inicira rano, odnosno prije pojave metastaza u koštanom stanju. Trajanje kontrole bolesti je mnogo kraće ako je kancer prostate dozvoljen napredovanju u kosti prije početka terapije.
Intermitentna terapija
Da bi se smanjili neželjeni efekti zbog slabog testosterona, često se preporučuju periodični tretmani. Uobičajeni pristup je da administriraju Lupron šest do osam meseci, a zatim uzeti odmor. Obično PSA pada na manje od 0,1 u roku od šest meseci od početka terapije. Nakon što je lek zaustavljen i njegovi efekti se iscrpljuju, testosteron se polako oporavlja i PSA počinje da raste. Drugi ciklus Luprona započinje kada se PSA podiže na predviđeni prag, recimo između tri i šest. Studije pokazuju da ovaj intermitentni pristup efikasno kontroliše karcinom kao i ako se Lupron daje kontinuirano.
Mlađi tip hormonske terapije
Ponekad blaži, oralni oblici hormonske terapije kao što je Casodex (bikalutamid), sa ili bez Avodart (dutesterida), mogu zameniti Lupron da smanji neželjene efekte. Ova vrsta pristupa može biti poželjna, na primjer, kod pacijenata koji su stariji ili slabiji. Najčešći neželjeni efekti povezani sa standardnim injekcijama tipa hormonske terapije - zamor, slabost i povećanje telesne težine - imaju tendenciju da budu manje ozbiljni. Međutim, postoji jedan neželjeni efekat koji je češći sa rastom Casodex-dojke. Ovaj problem, međutim, može se suprotstaviti pilule za blokiranje estrogena pod nazivom Femara. Alternativno, umerena doza zračenja koja se primenjuje na područje dojke pre iniciranja Casodexa obično sprečava povećanje dojke.
Lečenje relapsa visokog rasta
Muškarci sa relapsirajućim rakom prostate čije je vrijeme dupliranja PSA manje od šest meseci suočavaju se sa još teškim situacijama. Ukoliko se bolest ne održava sa efektivnom terapijom, rak će se brzo širiti i postati opasan po život. Ovde najudobniji terapeutski pristup je usvajanje agresivnog plana koji se oslanja na kombinaciju lijekova koji se daju istovremeno, a to je pristup višemodalitetu. Ostatak ovog članka će se baviti tretmanom visokokvalitetnih recidiva.
Scans iz stanja na umu
Prvi korak je korišćenje optimalne tehnologije skeniranja kako bi se utvrdilo gdje se nalazi u karoseriji kancer. Trenutno, najbolji dostupni pregled limfnih čvorova (limfni čvorovi su obično prva metastaza) su C 11 acetat ili C 11 holin PET skeniranje. Nažalost, u Sjedinjenim Državama ove skenere su dostupne samo na Phoenix Molecular ili na Klinici Mayo. Nedavno je novi tip PET skeniranja nazvan Axum postao dostupniji. U toku su studije upoređujući relativnu tačnost aksuma sa C 11 PET. Još jedan, novi tip PET skeniranja koji se zove Gallium 68 PSMA sada ulazi u klinička ispitivanja u različitim centrima širom SAD-a.
Pored limfnih čvorova, napredovanje karcinoma prostate se često prostire na kosti. Značaj preciznih skeniranja za otkrivanje rane bolesti ne može se prenaglašavati. Nedavno je tehnologija kostnog skeniranja znatno poboljšana korišćenjem nove F 18 PET tehnologije. Kad god je to moguće, trebalo bi koristiti F 18 PET skeniranje kostiju, a ne starije Technisium 99 metodologije. PET skeni za rak prostate predstavljaju revolucionarni novi razvoj, što omogućava doktoru da primjenjuje potencijalno kurativno zračenje na daleko inteligentniji način.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Kada je obim bolesti utvrđen preciznim skeniranjem, pod pretpostavkom da je broj metastaza relativno ograničen, (recimo ne više od pet), prvi korak je pokretanje lečenja sa Lupron plus Casodex sa planom da se nastavi najmanje godina. Generalno, par meseci nakon pokretanja Lupron-a, zračenje se primjenjuje na poznate metastatske lokacije (one koje su otkrivene skeniranjem), zajedno sa daljim "slepo" zračenjem prema fosfati prostate i "normalnim" karličnim limfnim čvorovima. Ove oblasti tela se tretiraju zato što su najčešća lokacija za mikroskopske bolesti, pa čak i savremeni PET skenovi ovde ne mogu otkriti rak.
Mikroskopska bolest izvan polja zračenja
Studije jasno pokazuju da kada je zračenje usmereno na poznate lokacije bolesti, obično se postiže sterilizacija karcinoma na tim mestima. Dakle, neuspesi u tretmanu obično se odnose na male količine mikroskopskih bolesti u drugim delovima tela koji su bili neotkriveni, uprkos najboljoj dostupnoj tehnologiji skeniranja. Stoga, kada se bavimo ovim opasnijim vrstama karcinoma prostate koji imaju vrlo brzo udvostručavanje vremena, koristeći agresivnu strategiju koja koristi sistemske lekove koji imaju antikancer aktivnost tokom cijelog tijela čini puno smisla. Kao što je ranije navedeno, terapija antikancerom je najefikasnija kada počne sa lečenjem u ranijoj fazi, dok je bolest i dalje mikroskopska.
Više lekova za uklanjanje mikroskopskih bolesti
Pošto Lupron i Casodex mogu biti takvi integralni igrači u igri za tretman, neki bi se mogli pitati da li postoje druge vrste efikasnih terapija protiv terapije. Kada se pitanje postavlja ovako, dva lekova odmah imaju na umu, Zytiga i Xtandi. Ovi moćni agensi pokazali su efikasnost raka dojke čak i kada su lečili muškarce čiji je rak postao otporan na Lupron! S obzirom na to da su pogodni oralni agensi sa kontrolnim profilom neželjenog efekta, logično je razmisliti o zamjeni Zytiga ili Xtandi za Casodex.
Šta je sa hemioterapijom?
Pored korišćenja kombinacije lekova, kao i pristup opisan u prethodnom paragrafu, izveštaji takođe ukazuju na to da dodavanje hemoterapije lekovima pod nazivom Taxotere ima potencijal da dodatno poboljša preživljavanje. Iako su takvi zaključci preliminarni, studije koje ocjenjuju kombinaciju Taxoterea sa Xtandi ili Zytigo pokazuju da ovaj pristup može biti izvodljiv.
Zaključak
Muškarci čiji se karcinom prostate ponovi posle operacije ne mogu usvojiti pristup tretmanu jedne veličine. Kada je vreme dupliranja PSA veoma sporo, muškarci se mogu sigurno gledati. Kada je vreme dupliranja PSA nešto brže, zračenje, Lupron ili oboje mogu efikasno da spreče napredovanje bolesti više od jedne decenije. Muškarci sa agresivnim relapsima koji su signalizirali vrlo brzo vrijeme dupliranja PSA treba snažno uzeti u obzir brzu inicijaciju višestrukih terapija u kombinaciji.
> Izvori:
> Kishan AU i sar. Klinički rezultati za pacijente sa Gleasonovim rezultatom 9-10 adenokarcinom prostate tretirani radioterapijom ili radikalnom prostatektomijom: Višesturistička komparativna analiza. Evropska urologija . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A i sar. Trajanje terapije deprivacije androgenom u visokorizičnom raku prostate: randomizirani sustav. Journal of Clinical Oncology. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Pozitronska emisiona tomografija sa C11-acetatom za detekciju tumora i lokalizaciju kod pacijenata sa relapsa specifičnim za prostate, nakon radikalne prostatektomije. Urologija . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektivna evaluacija gm-csf-a, ciklofosfamida sa niskim dozama i celekoksiba na vreme udvostručavanja psa (dt) kod muškaraca sa kancera prostate i pse-relapse nakon operacije ili zračenja. Journal of Clinical Oncology . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.