Potraga za eliminacijom kasne stentne tromboze
Nova tehnologija za stent se razvija sa vrtoglavim tempom. Čak i kardiolozi mogu imati problema sa održavanjem sve. Evo brze pripreme na novijim vrstama stenta u razvoju i zašto su potrebni poboljšani stentovi.
Šta su stentovi trebali učiniti?
Cela svrha stenta je da pomogne u prevenciji restenoze u koronarnoj arteriji (ili bilo kojoj arteriji) nakon angioplastike aterosklerotske plake .
Uz angioplastiku, balonski kateter se prolazi kroz područje opstrukcije u arteriji, a balon je naduvan da se sruši ploča i oslobodi blokadu. Stent je metalna skela koja se raspoređuje u trenutku inflacije balona koja pruža mehaničku podršku i pomaže da nova arterija bude otvorena.
Rana evolucija tehnologije stenta
Kada su stentovi prvi put korišćeni, bili su uspešni u smanjenju rizika od restenoze posle angioplastike za oko pola, od oko 20% do oko 10% u 12 meseci nakon procedure. (Restenoza, kada se dogodi, najčešće se javlja u roku od godinu dana.)
U nastojanju da se još više smanji stopa restenoze, razvijači stenta su počeli da pokrivaju golim metalnim stentovima sa polimerima koji sadrže lekove koji imaju za cilj sprečavanje rasta tkiva na mestu stenta. Ovi stentovi se nazivaju stentovi koji eluiraju drogu ili DES. (Originalni, stentovi obloženi bez lekova, za razliku od njih, postali su poznati kao golemi metalni stentovi ili BMS.) DES su razvijeni koristeći niz lekova, pre svega paklitaksela, everolimusa ili zotarolimusa.
DES su bili prilično uspešni u smanjenju stope restenoze na oko 5-6% u jednoj godini. Međutim, za nekoliko godina nakon što je DES postao "zlatni standard" terapije za stent, pojavio se novi problem - kašnjenje tromboze.
Problem kasne tromboze
Stentna tromboza je formiranje krvnog ugruška u arteriji na mestu stenta.
Tromboza se razlikuje od restenoze, što je regeneracija tkiva. Restenoza je svakako problem, ali bar kada se to dogodi, postepeno se pojavljuje, tako da obično ima vremena da se leči. Nasuprot tome, tromboza stenta se naglo javlja, bez ikakvog upozorenja. Stentna tromboza najčešće dovodi do potpune prilike arterije, a samim tim teži da proizvede infarkt miokarda (srčani udar) ili iznenadnu smrt .
Problem rane tromboze (krvni ugrušač koji se pojavljuje nekoliko dana u nedjelju nakon stentinga) prepoznaje se u prvim danima stenta, a uspješno se riješava primjenom moćne terapije protiv trombocita nekoliko mjeseci nakon stenta. Sa korišćenjem BMS-a, ovaj pristup izgleda dovoljno.
Međutim, za nekoliko godina od široko rasprostranjene upotrebe DES-a, otkriven je problem tromboze kasnih stentova - to jest, iznenadna tromboza na mestu stenta koji se javlja godinu ili dve nakon procedure. Kasna stentna tromboza je ista kao katastrofalna kao rana stentna tromboza. Da bi se smanjio rizik, kardiolozi sada propisuju terapiju protiv trombocita najmanje godinu dana nakon stenta, i ako je moguće mnogo duže (možda zauvek).
S obzirom da upotreba jakih anti-trombocitnih lekova nosi rizik, pitanje kasnih stentnih tromboza dovelo je do razvoja stenta u potrazi za izradom novog tipa stenta koji eliminiše ili barem smanjuje ovaj problem.
Novije Stent tehnologije
Vodeca teorija o tome zašto DES može izazvati trombozu stalne stentacije (dok DES ne nagoveštava ovaj problem) fokusira se na polimerni premaz koji se koristi na ovim stentovima. Svrha polimernog premaza je zadržati lek i postepeno ga oslobađati tokom perioda od nekoliko nedelja ili meseci kako bi sprečio rast tkiva i restenozu. Međutim, kada je lek otpušten, polimer ne posluži dalje.
Istraživači sada veruju da polimerni premazi na DES-u sami mogu povećati zapaljenje i zakasnjenje zarastati na mestu postavljanja stenta, čime povećavaju rizik od stentne tromboze.
Preuzeli su tri opšta pristupa za rešavanje ovog problema, a nekoliko kompanija sada razvija nove stente koje koriste sva tri pristupa.
1) "Bolji" izdržljivi polimeri. DES su sada dostupni koristeći ažuriranu polimernu tehnologiju. Izgleda da ovi novi polimeri izazivaju manje zapaljenja i omogućavaju bolje lečenje tkiva na mestu lečenja. Smatra se da znatno smanjuju rizik od kašnjenja tromboze. Ovi stenti - koji se uopšteno nazivaju "druga generacija DES" - sada su u široj upotrebi širom sveta.
2) Polimeri koji se mogu abrazirati. DES (razvijene i proizvedene u SAD-u) već nekoliko godina su dostupne u Evropi koje koriste polimerni premaz koji se apsorbuje (nestaje) u roku od nekoliko mjeseci, ostavljajući gole metalne stente. Drugim rečima, ovi stenti nude beneficije DES-a u prvih nekoliko meseci (kada se obično pojavljuje restenoza), a zatim postaju BMS, sa smanjenim rizikom od kasne tromboze. U oktobru 2015. godine, stent Synergy (Boston Scientific) postao je prvi bioobsorbljivi stent za polimer koji je odobren u SAD.
Izvršeno je nekoliko studija upoređivanja biološki razdvojenog polimera DES sa prvom i drugom generacijom DES. U poređenju sa prvom generacijom DES, kasna stentna tromboza se smanjuje i sa DES-om druge generacije i sa bio-zrnastim-polimerom DES. Međutim, u ovom trenutku nema naznaka da bi bioabsorbabilni-polimer DES funkcioniše bolje od druge generacije DES.
Pored toga, barem do sada, i DES i druge polimere DES-a još uvijek zahtevaju produženu terapiju sa anti-trombocitnim lijekovima.
3) bioresorabilni stentovi. Stenti su u razvoju koji su u potpunosti biorazgradivi - tj. Ceo stent se ponovo apsorbuje i na kraju nestaje u potpunosti. Veruje se da koristi od stenta (efekat skela) više nisu potrebni od devet do dvanaest meseci nakon procedure - stent ne posluži dalje. Pa zašto ne bi otišao? Razvijena je nekoliko verzija bioresorbirajućih stenta i aktivno se nalaze u kliničkim studijama.
Bottom Line
Sjajan inženjering koji vidimo danas u tehnologiji stenta je svakako impresivan i čini se vjerovatno da će pre ili kasnije stentovi biti dostupni koji se približavaju eliminaciji restenoze i tromboze. Ali trebalo bi da zadržimo par stvari u perspektivi.
Prvo, sve ove aktivnosti i sve ove investicije u tehnologiju stenta su usmjerene na rješavanje dva problema (restenoza i stentna tromboza) koja su sami uzrokovani našim pokušajima liječenja bolesti koronarne arterije (CAD) sa angioplastikom i stentovima. Ako nismo "trebali" da uradimo ovu vrstu postupka, na prvom mestu, ovakav spomenički napor ne bi bio potreban.
I drugo, dok su kardiolozi postali vrlo brzi da preporučuju invazivni tretman za CAD, treba imati u vidu da stentovi zaista nisu pokazali značajno smanjiti rizik od srčanog udara ili smrti kod većine pacijenata sa stabilnim CAD-om. Pre nego što se složite sa stentom, morate razgovarati sa svojim doktorom o tome da li će stent stvarno biti od pomoći vašoj budućnosti, ili umjesto toga da li ćete samo dodati novi problem hroničnog upravljanja na onaj koji već imate.
Izvori:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Gusti metalni stentovi, izdržljivi stentovi za eluiranje elemenata za polimer, i biodegradabilni stentovi koji eluiraju lijekove za bolesti koronarnih arterija: meta-analiza poređenja s kombinovanim tretmanom. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Rezultati sigurnosti i efikasnosti stentova za eluiranje polimernih elemenata prve i druge generacije i biodegradabilnih polimernih biolimusa koji eluiraju stente u kliničkoj praksi: sveobuhvatna mrežna meta-analiza. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW i dr. Stentovi koji eliminiraju biorazgradive polimere sa lekovima smanjuju rizik od stentne tromboze kod 4 godine kod pacijenata koji prolaze kroz perkutanu koronarnu intervenciju: analizu pojedinačnih podataka pacijenata iz ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 i LEADERS-ova randomizirana ispitivanja. Eur Heart J 2012; 33: 1214.