Kada prođete preko dozvoljenog iznosa na vašem objašnjenju o zdravstvenom osiguranju, to može prouzrokovati neku konfuziju. To je ukupan iznos vašeg zdravstvenog osiguranja koji misli da vaš zdravstveni radnik treba da bude plaćen za brigu koju je ona pružila. Dozvoljeni iznos se tretira različito ako koristite mrežnog provajdera nego ako koristite mrežnog provajdera.
Dozvoljeni iznos sa zaštitom u mreži
Ako ste koristili provajdera koji su u mreži sa vašim zdravstvenim planom, dozvoljeni iznos je cena snižene cijene koju ste upravljali zdravstvenim planom zdravstvene zaštite unapred dogovorenom za tu uslugu. Ponekad provajder mreže će naplatiti više od dozvoljenog iznosa, ali on ili ona će platiti samo dozvoljeni iznos. Ne morate da pravite razliku između dozvoljenog iznosa i stvarnog iznosa koji se fakturiše kada koristite provajdera u mreži. To je jedna od zaštite potrošača koja dolazi sa korišćenjem provajdera u mreži.
Međutim, ovo ne znači da ćete platiti ništa. Plaćate deo ukupnog dozvoljenog iznosa u obliku sakupljanja , sosiguranja ili odbitka . Vaš zdravstveni osiguratelj plaća ostatak dozvoljenog iznosa.
Sve što se fakturiše iznad i iznad dozvoljenog iznosa nije dozvoljeno plaćanje. Zdravstveni radnik neće biti plaćen za to. Ako vaš EOB ima kolonu za iznos koji nije dozvoljen , ovo predstavlja popust koji je kompanija za zdravstveno osiguranje pregovarala sa vašim dobavljačem.
Dozvoljeni iznos sa zaštitom izvan mreže
Ako ste koristili mrežnog provajdera, dozvoljeni iznos je cena koju je kompanija za zdravstveno osiguranje odlučila uobičajena, uobičajena i razumna naknada za tu uslugu. Provajder van mreže može da prikaže bilo koji iznos koji on ili ona bira. Vaš zdravstveni plan nema ugovor sa provajderom izvan mreže, tako da nema dogovorenog popusta.
Koliko će vaš zdravstveni plan platiti, zasnivaće se na dozvoljenom iznosu, a ne na fakturisanoj količini.
Sa provajderom izvan mreže, vaš osiguravač će izračunati vaše sosiguranje na osnovu dozvoljenog iznosa, a ne iznosa naplaćenog. Platićete bilo kakvu kopijsku, suosvjesnu ili neisplativu mrežu; vaš zdravstveni osiguratelj će platiti ostatak dozvoljenog iznosa.
Kako provajder izvan mreže mijenja dio računa koji je iznad i iznad dozvoljene količine može se razlikovati. U nekim slučajevima, naročito ako ste unapred pregovarali, provajder će se odreći ovog viška stanja. U drugim slučajevima, provajder će vam naplatiti razliku između dozvoljenog iznosa i prvobitnih troškova. Ovo se zove balansno fakturisanje i može vam puno koštati.
Zašto zdravstveni osiguravači dodjeljuju dozvoljeni iznos za negu van mreže? To je mehanizam za ograničavanje njihovog finansijskog rizika. Kako zdravstveni planovi ne mogu kontrolisati troškove izvan mreže sa unaprijed dogovorenim popustima, oni moraju da ih kontrolišu dodjeljivanjem gornjih limita na račun.
Recimo da vaš zdravstveni plan zahtijeva da platite 50% sosiguranja za negu van mreže. Bez pregovaračkog ugovora, provajder izvan mreže mogao bi da naplati 100.000 dolara za jednostavnu posjetu.
Ako vaš zdravstveni plan nije odredio dozvoljeni iznos, bio bi obavezan da plati 50.000 dolara za posetu u kancelariji koja bi obično mogla koštati 250 dolara. Vaš zdravstveni plan se štiti od ovog scenarija dodeljivanjem dozvoljene količine van-mrežnim uslugama.
Nažalost, u zaštiti od neuobičajenih optužbi, on prebacuje na teret rešavanja tih nerazumnih optužbi za vas. Ovo je očigledan nedostatak za negu van mreže i razlog je da uvek morate pregovarati o naknadama za van-mrežnu zaštitu.