Usred pregovora o oživljavanju AHCA, nestabilnost raste na tržištima osiguranja
Kada je Donald Trump pobedio na predsedničkim izborima u novembru 2016. godine, budućnost Zakona o pristupačnoj zaštiti (zvanog Obamacara) iznenada je bila veoma neizvesna .
ACA se suočila sa prethodnim preprekama, uključujući i slučaj Vrhovnog suda u 2012. godini koji je utvrdio da je pojedinačni mandat zakona ustavno (ali ne i uslov da države proširuju Medicaid kako bi zadržali postojeće finansiranje Medicaida ), a slučaj Vrhovnog suda u 2015. godini u kojem se nalaze ACA premije subvencije su utvrđene kao pravne u svakoj državi.
I naravno, od zakona je došlo niz niza zakonskih zakona o zakonu. Međutim, nijedan od tih zakona nije ikada imao stvarnu šansu, međutim, zahvaljujući tadašnjem predsjedniku Obame veta za veto.
Stvari su izgledale sasvim drugačije od 9. novembra 2016. godine. Uz republikansku većinu u oba doma Kongresa i republikanca u Bijeloj kući koja je vodila kampanju na platformi za ukidanje ACA iz vrata, pojavilo se malo zaustavljanja GOP je odustao od sedam godina obećanja da će ukinuti ACA.
Ali ACA je postala čvrsto utkana u strukturu našeg sistema zdravstvenog osiguranja, a broj ljudi sa zdravstvenim osiguranjem porastao je za oko 20 miliona kao rezultat ACA-a (uglavnom putem širenja Medicaida i individualnog pokrivanja tržišta, iako su neki mladi odrasli koji su stekli pokriće po zdravstvenim planovima roditelja). Ponavljanje i / ili zamena ACA-a se pokazalo izazovom nego što se prvi put pojavilo.
Šta se desilo tako daleko?
U januaru, pre nego što je Trump stupio na snagu, Kongres je usvojio S.Con.Res.3, budžetsku rezoluciju koja je dobila loptu na procesu ukidanja troškova vezanih za ACA. Rezolucija je usmjerila kongresne komisije da izradjuju nacrt zakona o pomirenju koji bi se koristio za ukidanje ili promjenu djelova ACA-a koji direktno utiču na federalni budžet (računi o pomirenju su dokazi koji se odbijaju, tako da im je potrebna jednostavna većina za prolaz, oni su ograničeni , međutim, odredbama koje direktno utiču na budžet).
Nekoliko delova zakona o usklađivanju koji se odnose na ACA uvedeni su početkom 2017. godine , ali nijedna od njih nije napredovala na glasanje. Predlog zakona o pomirenju koji je rezultat rezolucije o budžetu u januaru - američkom zakonu o zdravstvenoj zaštiti, ili AHCA-uveden je početkom marta.
Ali nakon 18 dana pregovaranja i promena u poslednjem trenutku, Trump i predsjedavajući kuće Paul Ryan (R, Wisconsin) izvukli su račun za nekoliko minuta prije zakazanog glasanja u Domu 24. marta. Ubrzo nakon toga, Ryan je održao kratku konferenciju za štampu tokom kojeg je rekao da je ACA došla da ostaje u doglednoj budućnosti i da će republikanci preći na druge stavke na dnevnom redu.
Međutim, taj stav je bio kratkotrajan. Ranije sledeće sedmice, Ryan je napomenuo da se AHCA vratila na stol. Kancelarija Freedom Housea, konzervativna grupa republikanskih predstavnika, zajedno sa drugim zakonodavcima na konzervativnom kraju spektra, vodila je kampanju u velikoj meri na ideji ukidanja ACA-a i nije želela da se brzo odrekne.
Zašto AHCA nije uspeo prvi put?
Republikanci imaju većinu u Parlamentu, ali ako više od 22 republikanaca ne bude ranjeno sa svojom strankom, mjera neće proći.
Tokom okršaja u martu oko AHCA, bilo je najmanje 33 republikanaca koji nisu podržavali zakonodavstvo (demokrate su bile univerzalno suprotstavljene).
Međutim, ti republikanci nisu bili ujedinjeni u svojim stavovima; imali su izuzetno drugačije razloge za suprotstavljanje AHCA-u. Na konzervativnom kraju spektra, članovi Slobode Kavuza vjerovali su da zakonodavstvo nije dovoljno udaljeno za ukidanje ACA-a, što bi oni želeli da vide u potpunosti eliminisani (zakonodavstvo o pomirenju ne bi moglo u potpunosti ukinuti ACA, već slobode Kluba članovi su želeli račun barem koliko je robustan kao HR3762, koji je stavio veto na predsednika Obamaa 2016. godine).
Na umjerenijem kraju spektra, zakonodavci su zabrinuti zbog projekcije CBO-a da će neosigurana populacija u narednoj deceniji porasti za 24 miliona ljudi u sklopu AHCA-a, io promjenama AHCA-a u ekspanziji Medicaida i federalnom finansiranju Medicaida.
Šta se dešava sa 2. kolom?
Do početka aprila, republički stanovnici kuća, uz snažnu angažovanost potpredsednika Mike Pencea i sekretara HHS-a Tom Pricea, bili su na pragu objavljivanja njihovih izmijenjenih zakona, ali su i dalje bili u pregovorima o promenama koje bi bile uključene.
Problem je proizilazio iz činjenice da je republikansko neuspjeh u prvom krugu došao od umerenih, kao i ljudi na krajnjem desnom kraju političkog spektra. Promene koje su uvedene kako bi se smirile članovi Slobode Kavuza sigurno će otuđiti umjerene republikance i obratno.
Prvobitno, pensi i republikanski lideri su ponudili predlog da se uključi sistem oduzimanja koje bi države mogle koristiti za izmjenu osnovnih zahtjeva ACA-a za zdravstvenu zaštitu i zabranu ACA-a na osnovama premije zdravstvenog osiguranja na istoriji liječnika aplikanata. Clanovi slobode clanova zele da drzave mogu da definišu svoje osnovne zdravstvene prednosti, kako bi smanjili obim onoga sto mora biti pokriveno zdravstvenim osiguranjem. Oni takođe žele da eliminišu postojeću praksu zdravih i bolesnih učesnika koji plaćaju iste premije.
Prema ACA-u, premije se mogu razlikovati na osnovu starosne dobi (sa odnosom 3: 1 za starije osobe u odnosu na mlađe osobe), upotreba duvana (do odnosa 1,5: 1) i poštanski broj. Ali zdravstvena istorija aplikanta nije deo jednačine.
Pre 2014. godine kompanije za zdravstveno osiguranje u većini država mogle su pregledati medicinsku istoriju aplikanata i koristiti te informacije kako bi odredile premije. Takođe su mogli odbaciti aplikacije direktno ako su prethodno postojani uslovi bili dovoljno ozbiljni. Modifikacije koje su predložene za AHCA ne bi dozvolile osiguravačima da odbace aplikante na osnovu istorije bolesti, ali kritičari ističu da bi ukoliko bi se premije drastično povećale za bolesne aplikante, to bi u suštini dovelo do evisceracije zaštite ACA-a za ljude sa prethodno postojećim uslovima. To je naročito tačno ako država takođe izmeni ACEA osnovne zdravstvene prednosti, jer bi aplikant mogao zaključiti da su njihovi postojeći uslovi tehnički "pokriveni", ali taj plan ne pruža koristi u potrebnoj zoni nege.
Da bi se umirili umereni republikanci, alternativni prijedlog je takođe objavljen. To bi omogućilo državama da dobiju odrekivanje da modifikuju osnovne zdravstvene koristi i ACA-ov premijum starosni odnos (tako bi stariji aplikanti bili naplaćeni do pet puta više od mlađih aplikanata, umjesto tri puta), ali to ne bi dozvolilo da se premije zasnivaju na medicinska istorija aplikanata.
Do 5. aprila nesrazmera između dva predloga dovela je do prekida razgovora, bar privremeno. Clanovi slobode kuca u kuci ne žele da nastave bez garancije da ce drzave moći dozvoliti osiguravacima da se vrate na zdravstveno osiguranje da odrede premije, jer smatraju da je to kljuc za smanjenje premija za vecinu stanovnistva (tj. oni koji nemaju prethodno postojeće uslove).
Na drugom kraju spektra, umereni republikanci veruju da će povratak na premije zasnovane na medicinskoj istoriji u suštini ukloniti zaštitu ACA-a za ljude sa ranijim uslovima, što je jedna od najpopularnijih odredbi zakona.
Zakonodavci su predložili da koriste novac koji je dodijeljen AHCA za države da stabilizuju svoja tržišta osiguranja, a umjesto toga stavljaju ga u rekreaciju rizičnih grupa . Ovi rizični rizici bi pokrivali ljude sa prethodno postojećim uslovima koji se cene sa privatnog tržišta ako premije postanu zavisni od zdravstvenog statusa upisnika. 35 država je imalo rizične grupe prije ACA-a, a obično su imale premalo sredstava. Povratak u rizične grupe kao rješenje je kontroverzan i zahtijeva daleko više sredstava od onih dobijenih u prošlosti.
Gde idemo odavde?
Iako su Trump i Pence nagoveštavali da će se ubrzo dogovoriti, pregovori izgledaju daleko od kraja i nije bilo dostupnih izmena teksta AHCA. Pregovori bi se mogli nastaviti nakon prolećnog pauze, ali može biti da jednostavno nema dovoljno središta za oba kraja republikanske delegacije da se dogovore o putu ka napred.
Ako zakonodavstvo ne bude preneto na ukidanje ili promjenu ACA, to će ostati zakon zemlje. Međutim, njegova budućnost u velikoj meri zavisi od akcija koje administracija Trump može da preduzme.
Osiguravači već mesecima primećuju da treba da vide neke mere za stabilizaciju tržišta kako bi nastavile da pružaju pokriće u 2018. godini. Dva osiguravača - Humana i Iowa Wellmark - već su objavili da neće učestvovati u ACA- sledeće godine usaglašeno sa pojedinačnim tržištem, a drugi bi mogli pratiti odgovarajuće ako osete da je previše neizvjesnosti u smislu toga šta će se desiti sljedeće.
House v. Cijena: Tužba za subvenciju za deljenje troškova
ACA-jeve subvencije za trošenje troškova trenutno su predmet tužbe (House v. Price, ranije House v. Burwell) koju su republički građani podnijeli 2014. godine. Zakonodavci (koji su ironično uključivali Tom Price-a, koji je prije šest godina predstavio Gruzijski 6. okrug da ga je Trump predložio da vodi VHS, gde je sada optuženi u slučaju) tvrde da su subvencije za podelu troškova nezakonito finansirane, pošto novac nije dodeljen zakonom. Njihova tužba je imala zasluge, a sudija okružnog suda presudio je u njihovu korist u maju 2016. godine.
Obamina administracija apelovala je, koja je u međuvremenu zadržala subvencije za podelu troškova. Nakon toga, nakon što je Trump pobedio na izborima, republikanci su zatražili da se slučaj zaustavi dok su razdvojili budućnost ACA-a. Izvještaj o statusu zakazan je 22. maja u sudnici.
Ako House republicci odbace slučaj, ili ako Kongres odluči da donosi zakonodavstvo u odgovarajuće finansiranje subvencija za podelu troškova, pitanje House v. Price će nestati. S druge strane, ako bi administracija Trump-a morala da odbaci žalbu koju je pokrenula administracija Obame, na pojedinačnom tržištu bi došlo do rasprostranjenog kolapsa (osiguravači imaju klavzulu o bijegu u svojim ugovorima sa HealthCare.gov-om koji im omogućava da izlaze iz razmjene ako trošku - subvencije u šaržama se eliminišu).
Napori na stabilizaciji tržišta
U februaru 2017. godine, VHS je predložio niz promjena pravila usmjerenih na stabilizaciju pojedinačnog tržišta. Ali, istovremeno, Trumpov dan, jedan izvršni nalog kojim se federalne agencije usmjeravaju u primjenu ACA ima suprotan efekat.
Kao primer, IRS je planirao da bude striktniji u pogledu načina na koji su obradili poreske prijave za 2016. u odnosu na individualni mandat ACA-e. Ali, poštujući izvršni poredak, oni su preokrenuli kurs o tome i obrađuju povratak na isti način kao u prethodnim godinama . Bilo šta što služi da oslabi pojedinačni mandat, u krajnjoj liniji slabi stabilnost tržišta osiguranja, pošto se manje zdravstvenih ljudi upiše u pokrivenost.
Šta je sledeće?
U ovom trenutku, budućnost ACA i individualnog tržišta zdravstvenog osiguranja u 2018. godini su dosta u vazduhu. Republikanci i Bela kuća rade na oživljavanju AHCA, ali nejasno je da li će to moći učiniti. Međutim, iako ACA ostaje netaknuta, uspješna tržišta osiguranja zahtijevaju stabilna pravila, adekvatno finansiranje i dobro uravnoteženi rizik. Još ne znamo kako će se sve to protresati u narednih nekoliko mjeseci.
> Izvori:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act iz 2017. 115. Kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongres (2017-2018)
> Procjena troškova kongresne kancelarije budžeta, Zakon o američkim zdravstvenim ustanovama , 13. marta 2017. (plus izmijenjena projekcija 23. marta 2017.)
> Odjeljenje za zdravlje i ljudske usluge, Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj zaštiti, Stabilizacija tržišta , obaveštenje o predloženoj vladavini pravila. Februar 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urbani institut, koji je dobio zdravstveno osiguranje pod ACA i gde živi ? Decembar 2016.