Atrijalna fibrilacija je jedna od najčešćih srčanih aritmija , koja utiče na milione ljudi samo u SAD. To je brz, nepravilan srčani ritam koji potiče iz atrijalne (gornje) komore srca, često uzrokuje palpitacije i umor. U velikoj meri povećava rizik od moždanog udara . Nažalost, njegovo liječenje često ostaje pravi problem i za doktore i za pacijente.
Pregled
Sveti gral u potrazi za liječenjem atrijalne fibrilacije je bio razviti način da se aritmija izleči ablacijom. Ablacija je postupak koji se izvodi bilo tokom studije elektrofiziologije ili u hirurškom apartmanu, u kojem je izvor srčane aritmije pacijenta mapiran, lokalizovan, a zatim uništen (tj. Ablacija.)
Uopšteno govoreći, ablacija se postiže primjenom radiofrekventne energije (cauterizacija) ili krioenergije (zamrzavanjem) putem katetera, kako bi se uništila mala površina srčanih mišića radi poremećaja aritmije. Iako su mnogi oblici srčanih aritmija postali lako otvrdnuti koristeći tehnike ablacije, atrijalna fibrilacija je ostala izazov.
Zašto tako teško?
Većina srčanih aritmija uzrokovana je malom, lokalizovanom području negde u srcu, što dovodi do električnog poremećaja normalnog srčanog ritma. Za većinu aritmija, onda, ablacija jednostavno zahteva lociranje tog malog nenormalnog područja i poremećaj.
Nasuprot tome, električni poremećaji povezani sa atrijalnom fibrilacijom su mnogo opsežniji - u suštini obuhvataju većinu levog i desnog atrija.
Rani napori u uklanjanju atrijalne fibrilacije su imali za cilj stvaranje "lavirinta" složenih, linearnih ožiljaka tokom čitavog atrija, kako bi se prekinula ova obimna abnormalna električna aktivnost.
Ovakav pristup (koji se naziva postupak maziva ) dobro funkcioniše prilikom izvođenja veoma iskusnih hirurga u operacionoj sali - ali zahtijeva velika operacija na otvorenom srcu, uz sve povezane rizike. Stvaranje linearnih ožiljaka neophodnih za ometanje atrijalne fibrilacije je mnogo teže u postupku kateterizacije.
Going After Triggers
Elektrofiziologi su naučili da često mogu poboljšati atrijalnu fibrilaciju tako što uklanjaju "okidače" aritmije, odnosno PAC (preuranjeni otkucaji koji nastaju u atrijumu). Studije sugerišu da kod do 90 odsto pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom PACs koji izazivaju aritmiju proističu iz specifičnih područja u levom atrijumu, naime, u blizini otvora četiri plućne vene. ( Plućne vene su krvni sudovi koji isporučuju krv u krvi iz pluća u srce.)
Ako otvaranje vena može biti električno izolovano od ostatka lijeve atrije, koristeći poseban kateter dizajniran za ovu svrhu, atrijalna fibrilacija se često može smanjiti frekvencijom ili čak eliminisati.
Nadalje, razvijeni su novi i veoma napredni (i veoma skupi) trodimenzionalni sistemi mapiranja koji se koriste u postupcima ablacije u laboratoriji za kateterizaciju.
Ovi novi sistemi mapiranja omogućavaju ljekarima da stvore ožiljke ablacije sa nivoom preciznosti nepoznatih pre samo nekoliko godina. Ova nova tehnologija je učinila ablaciju atrijalne fibrilacije mnogo izvodljivijim nego što je nekada bila.
Efikasnost
Uprkos nedavnim napretcima, ablacija atrijalne fibrilacije je i dalje dugotrajna i teška procedura, a njegovi rezultati su manje savršeni. Ablacija najbolje radi kod pacijenata koji imaju relativno kratke epizode atrijalne fibrilacije - takozvane "paroksizmalne" atrijalne fibrilacije . Ablacija funkcioniše mnogo manje kod pacijenata koji imaju hroničnu ili upornu atrijalnu fibrilaciju, ili koji imaju značajnu osnovnu bolest srca , kao što je srčana insuficijencija ili bolest srčanog klora.
Čak i kod pacijenata koji izgledaju kao idealni kandidati za ablaciju atrijalne fibrilacije, dugotrajna (trogodišnja) stopa uspeha nakon pojedinačne procedure ablacije je samo oko 50 procenata. Sa ponovljenim procedurama ablacije, stopa uspeha je čak 80 posto. Svaki postupak ablacije, međutim, ponovo otkriva pacijenta riziku od komplikacija. Stope uspeha su puno niže kod pacijenata koji su manje od idealnih kandidata.
Ove stope uspjeha su približno iste kao one koje su postignute sa antiaritmičnim lijekovima . Pored toga, uspješna ablacija atrijalne fibrilacije nikada nije pokazala da smanjuje rizik od moždanog udara. Stoga je važno nastaviti sa terapijom kako bi se sprečili moždani udarci i nakon ablacije.
Komplikacije
Rizik od komplikacija sa ablacijom katetera za atrijalnu fibrilaciju je veći nego kod drugih vrsta aritmija. To je zbog toga što trajanje ablacionog postupka ima tendenciju da bude znatno duže sa atrijalnom fibrilacijom, obim ožiljka koji se mora proizvesti obično je mnogo veći, a lokacija ožiljaka koje se proizvode (tj. U levom atriju, obično u blizini plućnih vena) povećava rizik od komplikacija.
Smrt koji se odnosi na proceduru se javlja između jednog i pet od svakih 1.000 pacijenata koji imaju ablaciju za atrijalnu fibrilaciju. Teške komplikacije koje mogu dovesti do smrti uključuju srčanu tamponadu , moždani udar, stvaranje fistule (veze) između levog atriuma i jednjaka , perforacija plućne vene i infekcija.
Do moždanog udara dolazi do dva procenta. Oštećenja plućne vene (koja može izazvati probleme sa plućima koja dovode do ozbiljnog kratkog udaha, kašlja i rekurentne pneumonije) dođe do tri procenta. Oštećenje drugih krvnih sudova (krvni sudovi kroz koje su umetnuti kateteri) se javljaju za jedan ili dva procenta. Sve ove komplikacije izgleda da su češće kod pacijenata starijih od 75 godina, a kod žena.
Općenito, uspjeh procedure i rizik od komplikacija se poboljšavaju kada ablaciju sprovodi elektrofiziolog sa velikim iskustvom u ablaciji atrijalne fibrilacije.
Reč od
Svako sa atrijalnom fibrilacijom od koga se traži da razmotri terapiju ablacije treba da ima na umu nekoliko važnih stvari. Prvo, stopa uspešnosti postupka, iako razumno dobra, nije izmereno bolja nego kod antiaritmičkih lijekova - bar ne nakon pojedinačne procedure ablacije.
Drugo, čak i kada je uspješno, prednost ablacije je ograničena na olakšanje simptoma. Ne poboljšava preživljavanje i nije pokazano da smanjuje rizik od moždanog udara. Treće, postoji zanemarljiv rizik od ozbiljnih komplikacija.
Uprkos ovim ograničenjima, sasvim je razumno proučiti proceduru ablacije ako vaša atrijalna fibrilacija proizvodi simptome koji ometaju vaš život, posebno ako jedna ili dva suđenja antiaritmičkih lijekova propadnu.
Samo budite sigurni da ako razmišljate o proceduri ablacije za atrijalnu fibrilaciju, vi ste svjesni svih opcija liječenja ove aritmije.
Ako je ablacija i dalje atraktivna opcija za vas, želeli biste da budete sigurni da optimizujete svoje šanse za uspešnu proceduru. To znači poznavanje ličnog iskustva vašeg elektrofiziologa sa procedurama ablacije za atrijalnu fibrilaciju.
Nemojte se zadovoljiti recitacijom statistike iz objavljene medicinske literature (o čemu generalno prijavljuju samo najbolji centri). Vaše šanse za dobar ishod poboljšavaju se ako vaš doktor ima puno iskustva i lično ima dobar zapis o sigurnosti i efikasnosti sa procedurama ablacije za atrijalnu fibrilaciju.
Izvori:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Dugoročni ishodi kateterske ablacije atrijalne fibrilacije: sistematski pregled i meta-analiza. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrekventna ablacija kao inicijalna terapija kod paroksizmalne atrijalne fibrilacije. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, i sar. Radiofrekventna ablacija protiv antiaritmičkih lekova kao prva linija liječenja paroksizmalne atrijalne fibrilacije (RAAFT-2): randomizovani sustav. JAMA 2014; 311: 692.