Saznajte o kodovima osiguranja kako biste izbjegli greške u obračunu

Greške u kodiranju mogu vam koštati novac

Kodovi osiguranja koriste vaš zdravstveni plan za donošenje odluka o tome koliko će plaćati lekaru i drugim zdravstvenim ustanovama. Obično ćete videti ove šifre na Objašnjenju o koristima i medicinskim računima.

Objašnjenje koristi (EOB) je oblik ili dokument koji vam može poslati vaše osiguravajuće preduzeće nekoliko sedmica ili mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu službu koju je platila osiguravajuća kompanija.

Vaš EOB je prozor u vašu medicinsku istoriju obračuna. Pregledajte pažljivo da biste se uverili da ste primili uslugu koja je fakturisana, iznos koji vam je lekar primio i da li je vaš deo tačan i da su vaša dijagnoza i procedura ispravno navedeni i kodirani.

Važnost kod osiguranja

EOB-i, obrazci za osiguranje potraživanja i lekarski računi lekara ili bolnice mogu biti teško razumljivi zbog upotrebe kodova za opisivanje obavljenih usluga i dijagnoze. Ovi kodovi se često koriste umesto jednostavnog engleskog jezika i možda vam je korisno naučiti o ovim kodovima, posebno ako imate jedan ili više hroničnih zdravstvenih problema.

Na primjer, milioni Amerikanaca imaju dijabetes tipa 2 zajedno sa visokim krvnim pritiskom i visokim holesterolom. Ova grupa ljudi će vjerovatno imati više zdravstvenih usluga od prosečnog Amerikanca i stoga će morati pregledati više EOB i medicinskih račune.

Sistemi kodiranja

Zdravstveni planovi, kompanije za medicinsko plaćanje i zdravstveni radnici koriste tri različita sistema kodiranja. Ovi kodeksi su razvijeni kako bi se osiguralo da postoji dosledan i pouzdan način za kompanije za zdravstveno osiguranje da obrade zahteve od zdravstvenih radnika i plaćaju zdravstvene usluge.

Trenutna proceduralna terminologija

Doktore koristeći trenutne proceduralne terminologije (CPT) koriste opise usluga koje pružaju. Vaš lekar neće biti plaćen vašim zdravstvenim planom, osim ako je CPT šifra navedena na obrazcu zahteva.

CPT kodovi su razvijeni i ažurirani od strane Američkog medicinskog udruženja (AMA). Nažalost, AMA ne pruža otvoreni pristup CPT kodovima. Medicinski ubojice koji koriste ove šifre moraju kupiti šifre ili internet pristup kodovima iz AMA.

AMA stranica vam omogućava da potražite šifru ili ime procedure. Međutim, organizacija vas ograničava na više od 5 pretraga dnevno (morate kreirati nalog i prijaviti se da biste mogli koristiti funkciju pretraživanja). Takođe, vaš lekar može imati listu (koji se zove susret ili "superbill") u kome se navode najčešći CPT i dijagnozni kodovi koji se koriste u njenoj kancelariji. Kancelarija vašeg ljekara može podijeliti ovaj obrazac s vama.

Neki primjeri CPT kodova su:

Sistem za kodiranje običnog postupka zdravstvene zaštite
Sistem kodiranja kod zdravlja (HCPCS) je sistem kodiranja koji koristi Medicare.

Nivo I HCPCS kodovi su isti kao CPT kodovi Američkog medicinskog udruženja.

Medicare takođe održava set kodova poznatih kao HCPCS Level II. Ovi kodovi se koriste za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove, kao što su usluge hitne pomoći i trajna medicinska oprema (invalidska kolica i bolnički kreveti), protetika, ortotika i potrošni materijal koji se koriste van kabineta vašeg lekara.

Neki primeri Nivoa II HCPCS kodova su:

Centri za usluge Medicare i Medicaid održavaju veb lokaciju na kojoj su ažurirane informacije o HCPCS kodu dostupne javnosti.

Međunarodna klasifikacija bolesti
Treći sistem kodiranja je Međunarodna klasifikacija bolesti, ili ICD kodovi. Ove šifre, koje je razvila Svetska zdravstvena organizacija (WHO), identifikuju vaše zdravstveno stanje ili dijagnozu. ICD kodovi se često koriste u kombinaciji sa CPT kodovima kako bi bili sigurni da su vaše zdravstveno stanje i usluge koje ste primili odgovarali.

Na primjer, ako je vaša dijagnoza bronhitis i doktor je naručio rendgenski zglob, verovatno je da će rentgen neće biti plaćen jer nije vezan za bronhitis. Međutim, rendgen skenera je prikladan i biće nadoknadjen.

Neki primjeri ICD-10 kodova su:

Kompletna lista dijagnostičkih kodova (poznata pod nazivom ICD-10) dostupna je za preuzimanje sa web stranice CMS-a, a ICD10data.com čine prilično jednostavnim za pretraživanje različitih kodova.

SAD su prelazile sa ICD-9 na ICD-10 kodove u 2015. godini, ali ostali savremeni zdravstveni sistemi u svetu implementirali su ICD-10 mnogo godina ranije. CPT kodovi i dalje se koriste u kombinaciji sa ICD-10 kodovima (oba se pojavljuju na medicinskim zahtevima), jer su CPT kodovi za obračun, a ICD-10 kodovi su za dokumentovanje dijagnoza.

Greške kodiranja

Korišćenje tri sistema kodiranja može biti opterećujući lekaru koji se bavi i zaposlenog osoblja u bolnici i lako je razumeti zašto se greške kod greške događaju. Budući da vaš zdravstveni plan koristi šifre za donošenje odluka o tome koliko će plaćati lekaru i drugim zdravstvenim ustanovama, greške mogu koštati novac.

Pogrešan kod može da vas označi zdravstvenim uslovima koje nemate (još uvek postoji bojazan da bi postojeći uslovi još jednom mogli postati prepreka za dobijanje zdravstvenog osiguranja u okviru reformi zdravstvene nege GOP-a), uzrokovati preopterećenje vašeg lekara i potencijalno povećati troškove iz džepa , ili vaš zdravstveni plan može odbiti vaš zahtev i ne plaća ništa. Moguće je da vaš lekar, hitna pomoć ili bolnica nepravilno kode usluge koje ste primili, bilo kodiranje pogrešne dijagnoze ili pogrešnih procedura. Čak i jednostavne tipografske greške mogu imati značajne posljedice.

Na primer: Doug M. pao dok je trčao. Zbog boli u zglobu, otišao je u svoju hitnu pomoć. Nakon rentgenskog zgloba njegovog zgloba, lekar ER je dijagnostikovao zglobljen gležanj i poslao Daga kući kako bi se odmorio. Nekoliko nedelja kasnije Doug je dobio račun iz bolnice za više od 500 dolara za rendgen zglobova. Kada je došao njegov EOB, primetio je da je njegov zdravstveni plan negirao zahtev za rentgenom.

Doug je nazvao svoj zdravstveni plan. Trebalo je neko vrijeme da se ispravi greška koju je napravio službenik za obračun u hitnoj sobi. Ona je slučajno stavila pogrešan broj u Dougov kod za dijagnozu, menjajući S93.4 (zglobljeni članak) na S53.4 (izbušeni lakat). Dougov zdravstveni plan odbacio je zahtev jer rendgen zgloba nije test koji se izvodi kada neko ima povrede lakta.

Postoji nekoliko koraka u postupku popunjavanja i podnošenja medicinskog zahtjeva. Usput, ljudi i računari uključeni u proces mogu napraviti greške. Ako je vaš zahtev odbijen, nemojte biti stidljivi da pozovete i kancelariju vašeg lekara i vaš zdravstveni plan.

> Izvori:

> Američka medicinska asocijacija. Pronalaženje resursa kodiranja.

> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Stvari koje trebate znati sada o ICD-10. Juli 2013.

> Centri za usluge Medicare i Medicaid. HCPCS Quarterly Update.

> ICD10data.com. Veb besplatni 2018 ICD-10-CM / PCS referent za medicinsku kodiranje.