Razumevanje retinoblastoma

by Lynne Eldridge, MD

Simptomi, dijagnoza, tretmani i prognosticiranje

Retinoblastom je kancer oka i čini oko 3 do 4 procenta raka u detinjstvu. Najčešće se nalazi kod dece i dece, iako je prognoza bila u prošlosti loša, većina dece preživela je bolest.

Pregled Retinoblastoma

Retinoblastom je retki dečiji kancer koji se javlja u otprilike jednom od 20.000 dece.

Počinje u nervnim tkivima koji otkrivaju svetlost u leđima očiju (retina) i 80 procenata slučajeva se dešava kod dece mlađe od 3 godine. Kancer se vrlo retko nalazi kod dece starijih od 5 godina.

Dok je retinoblastom nekada imala veoma lošu prognozu, oko 9 od 10 dece preživelo je, a mnogi su očuvali svoj vid. Kako je navedeno, tretman može biti intenzivan za roditelje koji se suočavaju sa ovim uslovima kod svoje djece, a podrška je veoma potrebna.

Hajde da pogledamo uobičajene simptome i kako se leči retinoblastom. S obzirom na to da je stanje ponekad nasledno, razgovaraćemo io genetici retinoblastoma i onome što biste trebali znati ako je dijete u vašoj porodici dijagnostikovano.

Anatomija oka i retine

Razumevanje simptoma retinoblastoma je lakše razumeti ako uzmete u obzir anatomiju oka.

Retina se sastoji od unutrašnjeg sloja zadnje strane oka i sastoji se od nervnih ćelija koje detektuju svetlost (fotoreceptore) zvanu šipke i konusi.

Retina je vrlo tanka, oko 1/5 milimetra debljine, a oko veličine četvrtine.

Kada posmatrate sliku, slika se usmerava kroz učenik i fokusira se na retino. Ove nervne ćelije zatim prenose električni signal te slike na deo mozga koji obrađuje vid (zatipajući lap).

Simptomi Retinoblastoma

Retinoblastom se često dijagnostikuje prilikom posjeta dece sa pedijatrom ili čak i nakon što se na fotografiji upiše jedan od dijagnostičkih znakova. Simptomi mogu uključivati:

Bijeli pupilni refleks (leukokorija): Kada pedijatar sije svetlost i pogleda u svoje dijete vidi ona nešto što se zove "crveni refleks." Retina je opterećena krvnim sudovima što čini područje koje se posmatra izvan pupčane crvene boje. Kada je retinoblastom prisutan, ova oblast možda će se pojaviti bijelo. Ponekad se sumnja na stanje ako fotografija detetovih očiju otkrije beli refleks.
Lažljivo oko (strabizam): Dječije oči izgledaju kao da gledaju u različitim pravcima ili imaju ukršteni izgled. Imajte na umu da se u novorođenčadima može videti normalan pogled sve do tri ili četiri meseca života. Pojedini deca sa retinoblastom, takođe, suočavaju se previše.
Nedostatak svetlosnog refleksa: Vaš pedijatar će sijati svjetlo na učenicima svoje bebe kako bi vidio da li se oni dogovore. Ako je retinoblastom prisutan, ovaj refleks može biti odsutan u jednom oku.
Izlučivanje oka, crvenilo, bol ili otok
Glaukom (povećan pritisak u oku): Glaukom može doći kada tumorske ćelije blokiraju normalne kanale odvoda očiju.

Dijagnoza retinoblastoma

Dijagnoza retinoblastoma obično se prvo sumnja na osnovu belog pupilarnog refleksa tokom pregleda deteta. (Za bebe koje nose mutaciju, pogledajte dole). Kao što je gore navedeno, roditelji ponekad sumnjaju da je nešto pogrešno kad vide bijelu zeničku refleks na fotografiji deteta. Postoji čak i aplikacija za pametne telefone koja je dizajnirana za prikazivanje ovog refleksa.

Studije slike se često prave sledeće. Ultrazvuk ili OCT (optička koherentna tomografija) često je prvi test i može dati važne informacije o debljini tumora. Ova studija takođe štedi bebu riziku od zračenja.

Često se preporučuje i MRI, kako bi se dodatno ispitala ova oblast, i odličan je test za prikazivanje abnormaliteta mekih tkiva, kao što je retinoblastom. Ponekad je CT potreban jer je kalcifikacija lakše detektirati na CT, ali ona otkriva djetetu na rizik od zračenja, tako da obično nije primarni test za praćenje.

Za razliku od mnogih karcinoma, biopsija tumora obično nije potrebna jer samo rezultati ispitivanja najčešće čine dijagnozu (vrlo je malo uslova koji su slični po izgledu). Rizik od biopsije može uključiti oštećenje oka i optičkog nerva, kao i mogućnost da se ćelije raka mogu sjemiti, što dovodi do širenja kancera.

Ako postoji zabrinutost da se rak širio izvan oka, mogu se uraditi testovi koji bi mogli da traže metastatske bolesti. Ovo može uključiti lumbalnu punktu (tražiti ćelije karcinoma u spinalnoj tečnosti), studiju koštane srži (tražiti dokaze o ćelijama karcinoma u koštanoj srži) ili skeniranje kostiju (tražiti metastaze u kostima).

Neka deca takođe imaju tumore pinealnih žlezda (trilateralni retinoblastom), tako da su studije slike za procenu ovog dela mozga (kao što je MRI) mogu biti važne.

Diferencijalna dijagnoza - šta bi bilo drugo?

Zapravo su vrlo mali broj stanja koje su slične retinoblastomu, što olakšava dijagnozu na osnovu ispita i studija imidža. Ostali uslovi koji možda izgledaju slični uključuju:

Bolest Coates-a: bolest Coatesa je retki urođeni (ali ne nasledni) poremećaj koji se karakteriše abnormalnim krvnim sudovima iza mrežnjače. Nenormalna plovila prouzrokuju curenje krvi u leđima. Propuštanje krvi može prouzrokovati nastanak masnog tkiva (koji ima beličasto žuti izgled) koji se može zameniti retinoblastomom.
Toxocara Canis: Toxocara Canis je krupni crni psi koji se ponekad prenose ljudima od zaraženih pasa. Parazit ima tendenciju rasta u leđima (kao i na drugim mestima) i može dovesti do oticanja mrežnice .
Retinopatija prematurne: Retinopatija prematurne bolesti je stanje povezano sa prekomernim rastom krvnih sudova u oku i najčešće se nalazi kod dece rođenih pre 31 nedelje gestacije.
Perzistentna hiperplastična primarna vitrina (PHPV): PHPV je retki kongenitalni problem kod beba izazvanih abnormalnim krvnim sudovima fetusa u oku.
Intraokularni epitelium: Intraokularni medulloepiteliom je retki kongenitalni tumor koji počinje u ciliarnom tijelu umjesto mrežnjače.

Uzroci i faktori rizika

Nije sigurno šta uzrokuje mutacije odgovorne za razvoj retinoblastoma. Kod mnogih karcinoma, ishrana, vežbanje i izlaganje životnoj sredini igraju ulogu, ali pošto se retinoblastom obično razvija neposredno posle, ili čak pre rođenja, ovi faktori verovatno imaju mnogo manju ulogu. Znamo da genetika igra značajnu ulogu u značajnom procentu ovih tumora.

Genetika retinoblastoma

Retinoblastom se može desiti zbog genske mutacije u genu poznatom kao RB1 na 13-om hromozomu. Ovaj gen je supresorski gen tumora , koji kodira proteine koji ograničavaju rast ćelija. Ovo se nasleđuje autozomnim dominantnim načinom, a abnormalni gen može se naslijediti bilo od majke ili od oca. Postoje i druge mutacije, poput onih u MYCN-u koje su povezane sa bolestima.

Sa mutacijama RB1 smatra se da je oko 25 procenata mutacija germinalne linije (nasleđena od jednog roditelja), a ostalih 75 procenata stečenih (mutacije koje se javljaju tokom razvoja fetusa). Za decu koja imaju mutaciju u RB1 (ili nasledila od roditelja ili kada se mutacija javlja u ranoj fazi gestacije) šansa za razvoj retinoblastoma (penetracija) je 90 procenata.

Naslednji retinoblastom je često bilateralni i javlja se u mlađem dobu od sporadičnih retinoblastoma. Naslednji retinoblastom takođe može biti multifokalni, uz nekoliko tumora koji se razvijaju istovremeno. Deca koja imaju nasledni retinoblastom takođe su u opasnosti da u budućnosti razviju druge vrste raka.

Postavljajući retinoblastom

Faze retinoblastoma se mogu podeliti u faze I do IV kao druge vrste raka, ali se često koriste različiti sistemi klasifikacije. (Faza I odnosi se na kancerove u kojima oču mogu biti očuvane, a stadijumi II do IV su kanceri u kojima se uklanja oko). Pošto je bolest obično uhvaćena ranije u razvijenim zemljama, često se koriste drugi sistemi staginga.

Postoje dve glavne faze bolesti:

Intraokularni tumori koji su u očima
Extraokularni tumori koji se protežu izvan oka. Ove su dalje raspoređene na orbitalne ekstokularne tumore u kojima se širi u čitavom regionu oka (orbite) i metastatski ekstraokularni tumori koji se šire u mozak, koštanu srž, kosti ili druge regione.

U Sjedinjenim Državama i drugim razvijenim zemljama retinoblastom se obično dijagnostikuje u intraokularnoj fazi.

Intraokularni tumori su dalje klasifikovani u sledeće faze:

A-Uključuje tumore manje od 3 mm (milimetara) u prečniku i ne uključuju optički disk (centar vida)
B-Prečnik veći od 3 mm
C-Svaki mali i dobro definisan tumor koji se širi pod mrežnicom ili u staklenom humoru
D-Bilo koji veliki ili slabo definisan tumor koji se širi pod mrežnjakom ili u staklenom humoru
E-Veliki tumori koji su se širili na prednji deo oka, komplikuju se zbog glaukoma ili odreza mrežnice. Sa ovim tumorima može biti teško očuvati oko.

Kada se retinoblastom širi, on može da udari u preostale površine očiju (globus). Najčešća mesta dalekih metastaza uključuju limfne čvorove, mozak i kičmenu moždinu, jetru, koštanu srž i kosti.

Opcije tretiranja retinoblastoma

Idealni tretmani za retinoblastom zavise od stadijuma raka, lokacije tumora, da li je tumor jednostran ili bilateralni, a drugi faktori. Za manje tumore, često se koristi hemoterapija uz fokalne tretmane.

Ciljevi tretmana uključuju:

Čuvanje djetetovog života
Čuvanje oka (ili očiju) ako je moguće
Čuvati što više vizije
Smanjenje dugoročnih neželjenih efekata vezanih za tretman

Opcije lečenja uključuju:

Hemoterapija: Hemoterapija se može koristiti samostalno ili smanjiti veličinu tumora pre operacije. Različite vrste hemoterapije mogu se koristiti sa intra-arteriolarnom hemoterapijom koja se obično koristi. U ovoj tehniku, lek za hemoterapiju se šalje direktno u arteriju koja isporučuje oko, smanjivši dejstvo lekova na druga tkiva. Može se koristiti i intravenozna hemoterapija. Za veće tumore ili one koji se metastaziraju ili se ponovo pojavljuju, može se koristiti visokom doznom hemoterapijom sa spašavanjem matičnih ćelija .
Lokalni tretmani: Postoji nekoliko različitih tipova lokalnih lečenja koje se mogu koristiti za lečenje retinoblastoma. Ovi rezultati rezultiraju uklanjanjem ćelija kancera, ali su manje invazivni nego operacija za uklanjanje oka. To uključuje krioterapiju (zamrzavanje tumora) termografiju (grejanje tumora), lasersku hirurgiju (fotokoagulaciju) i druge.
Terapija zračenjem: terapija zračenjem može se koristiti spolja (terapija spoljašnjeg zračenja), ili unutrašnja (brahiterapija) u kojoj se zračenje nalazi unutar tijela blizu tumora. Terapija protonskim zračenjem se procenjuje kao alternativa tradicionalnoj radioterapiji jer može imati manje potencijala za izazivanje sekundarnih karcinoma.
Hirurgija (enucleacija): Za manje tumore, hemoterapija i lokalne procedure se obično rade u nadi da će očuvati oči. Za veće tumore, ili one koji se napreduju ili ponavljaju, možda će biti potrebno uklanjanje oka i dela optičkog nerva (enucleacija). U trenutku operacije često se instalira očni implant, a veštački oka stavlja se na vrh implantata kasnije.
Klinička ispitivanja: U kliničkim ispitivanjima istražuje se nekoliko različitih metoda lečenja, od nanopartikulativne hemoterapije do novijih vrsta lokalnih tretmana.

Nakon naknadnog tretmana

Mnogi retinoblastomi se mogu izlečiti liječenjem, ali praćenje je veoma važno. Ovi tumori se ponekad mogu ponoviti, a često se koriste MRI. Evaluacija i praćenje vizije, ako se sačuva, takođe zahteva posebnu pažnju. Pored toga, kašnjenja u razvoju nisu neuobičajena. Praćenje je takođe izuzetno važno uz posebnu pažnju posvećenu kasnim efektima tretmana. Smernice za preživjelu grupe za djecu Onkološku grupu (COG) navode mnoge od ovih zabrinutosti.

Kasni efekti i drugi raketi

Kasni efekti lečenja raka odnose se na uslove uzrokovane obradom kancera koje mogu razviti godine do decenija nakon tretmana. Učimo da preživjeli od raka u detinjstvu imaju povećan rizik od zdravstvenih stanja od srčanih bolesti (često povezanih sa hemoterapijom), do neplodnosti, sekundarnih karcinoma.

U studiji koja se bavila dugoročnim rezultatima djece sa retinoblastom, utvrđeno je da decenije kasnije (prosječna starost je 42 u studiji), 87 posto djece koja su preživjele retinoblastom imala su najmanje jedno zdravstveno stanje vezano za tretman. Iako ovo može biti odvratno za diskusiju, ove informacije naglašavaju koliko je važno da preživjeli iz detinjstva preživljavaju dugoročno praćenje kod lekara koji je dobro upućen u otkrivanju i liječenju dugoročnih ishoda lečenja.

Deca koja su preživela retinoblastom imaju povećan rizik od razvoja sekundarnih karcinoma (novih primarnih karcinoma) niz put. Uz nasledni retinoblastom, deo ovog povećanja je zbog disfunkcije tumora supresorskog gena u drugim tkivima. Sa ne-naslednim retinoblastomom, ovi drugi kanceri mogu se javiti kao sporedni efekat bilo hemoterapije ili radioterapije. Najčešći drugi uzročnici raka su osteosarkom (kostni kancer), sarkomi mekog tkiva, melanom , kancer pluća i limfom.

Pored drugog raka, dugoročni neželjeni efekti hemoterapije i dugoročni neželjeni efekti radioterapije su od izuzetne važnosti jer će mnoga od ovih djece živeti sa ovim kasnim efektima ili su u riziku za kasno dejstvo skoro doživotni.

Prognoza

Većina dece sa dijagnozom retinoblastoma će biti izlečena. Petogodišnja ukupna stopa preživljavanja retinoblastoma u Sjedinjenim Državama iznosila je 97,3%, posmatrajući period između 2000. i 2012. godine, a tretmani nastavljaju da se poboljšavaju. Čak i deca sa metastazama u regionima van mozga (kao što je koštana srž) često su izlečene. To je rekao, širenje unutar mozga (intrakranijalna bolest) povezano je sa lošim ishodom.

Ostali loši prognostički faktori uključuju razvoj raka u zemlji u razvoju (gdje postoji više karcinoma povezanih sa HPV-om). Trilateralni retinoblastom je odgovoran za većinu smrtnosti od retinoblastoma u razvijenim zemljama.

Rana detekcija za decu koja imaju mutaciju germ-linija

Trenutno nemamo nikakav način da sprečimo razvoj retinoblastoma, ali deca koja su u većem riziku zbog poznate mutacije germ-line ili porodične istorije bolesti mogu se ispitati uz nadu da će tumor uhvatiti još ranije moguće. Često se preporučuje fonduskopski ispit (pregled oka koji gleda u mrežu) u opštoj anesteziji što je prije moguće nakon rođenja i mesečno tokom prve godine života. Ovaj gen se može detektovati u amniotskoj tečnosti, a pogođena deca takođe mogu biti nadgledana i isporučena rano ako se primećuju znaci raka.

Ako dijete razvije retinoblastom, druga djeca i članovi porodice također mogu biti pregledani da vide da li imaju genu sumnjivog.

Suočavanje i podrška

Kao roditelj, znanje je zaista moć i korisno je naučiti sve što možete.

Podrška je takođe važna. Zbog retkosti tumora, većina zajednica nema grupe za podršku retinoblastoma, ali postoje odlične zajednice za podršku i preko Facebook-a. Učestvovanje u ovim zajednicama ne pruža samo podršku dok se nosite sa roditeljima djeteta sa rakom, ali može biti odlično mjesto za upoznavanje sa najnovijim istraživanjem retinoblastoma. Niko nije motivisan da sazna i podeli nova otkrića nego roditelji koji se suočavaju sa ovom bolesti u svom detetu.

S obzirom da deca starija, sada postoji mnogo mogućnosti za podršku djeci. Postoje grupe za podršku preživjelima raka namenjene posebno mladima sa rakom, a takođe su dostupni i kampovi i povlačenja.

Reč od

Retinoblastom je rijetki tumor koji uključuje nervno tkivo u retini. Najčešće se javlja kod vrlo male dece. Kako je retko, obično je važno da se deca vide na većoj klinici za rak ili dečijoj bolnici, koja ima specijaliste koji su veoma upoznati sa najboljim tretmanima za bolest. Ukupna prognoza je odlična, ali postojanje može biti emocionalno, fizički i finansijski odvodnjavanje za roditelje i djecu. Ako je vaše dete dijagnozirano, posegnite za podršku koja je dostupna.

> Izvori:

> Fernandes, A., Pollock, B. i F. Rabito. Retinoblastoma u Sjedinjenim Državama: 40-godišnja analiza preživljavanja i preživljavanja. Časopis za pedijatrijsku ortopediju i strabizam . 2017. (Epub ispred otiska).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. i dr. Hronični medicinski uslovi kod odraslih preživjelih retinoblastoma: rezultati studije preživljavanja retinoblastoma. Rak . 2016. 122 (5): 773-81.

> Nacionalni institut za rak. Retinoblastom tretman (PDQ) - Zdravstvena profesionalna verzija. Ažurirano 19.09.1917. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. i I. Szijan. RB1 mutacije gena kod argentinskih retinoblastoma pacijenata. Implikacije za genetsko savetovanje. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Američka nacionalna biblioteka medicine. Genetika Home Reference. Retinoblastom. 17.12.17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage