Šta trebate znati
Formular za drogu je lista lekova na recept, kako generičkih , tako i brendiranih, koji se preferiraju vašim zdravstvenim planom. Vaš zdravstveni plan može plaćati samo lekove koji se nalaze na ovoj "poželjnoj" listi. Pored toga, zdravstveni planovi će plaćati samo lekove koji su odobrena za prodaju od strane US Food and Drug Administration (FDA).
Svrha formulara vašeg zdravstvenog plana je da vas usmeri na najskuplje lekove koji su dovoljno efikasni za lečenje vašeg zdravstvenog stanja.
Platićete više ako vi i vaš lekar izaberete lek koji nije pokriven na formularu vašeg zdravstvenog plana.
Zdravstveni planovi često traže od doktora da prepisuju lekove uključene u formular kad god je to moguće. Mnogi zdravstveni planovi razmatraju da li lekar koristi formular za zdravstveni plan. U suprotnom, zdravstveni plan može komunicirati sa doktorom i ohrabriti je da koristi lijekove na formularu.
Dr. Mike vrh: Ako ne razumete prednosti vašeg plana za drogu, možda ćete biti iznenađeni kada morate platiti cijenu maloprodajnih troškova za vaš recept.
Ko odabere drogu na formuli?
U većini zdravstvenih planova, formulaciju razvija farmaceutska i terapeutska komisija sastavljena od farmaceuta i lekara iz različitih medicinskih specijaliteta.
Komisija razmatra nove i postojeće lekove i bira lekove koji će biti uključeni u formular za zdravstveni plan zasnovan na sigurnosti i kako dobro funkcionišu.
Komitet tada bira najtraženije droge u svakoj terapijskoj klasi. Terapijska klasa je grupa lekova koji tretiraju specifično zdravstveno stanje ili koji rade na određen način. Na primjer, antibiotici se koriste za liječenje infekcija.
U okviru reformi koje donosi Zakon o pristupačnoj zaštiti, planovi individualnih i malih grupa moraju uključivati najmanje jedan lek iz svake kategorije i klase američke farmakopeje (USP), ILI isti broj lekova u svakoj kategoriji USP i klasu kao državni benchmark plan, bilo koji je veći.
Obično se formular ažurira godišnje, iako se može promeniti tokom cele godine. Neke promene zavise od dostupnosti novih lekova, a drugi se javljaju ako FDA smatra da je lek nebezbedan.
Šta je plaćanje?
Naknada je vaš deo troškova recepta, kada je određen kao iznos u iznosu od jednonedeljnih dolara. Na primer, ako vaš plan obuhvata lekove prvog reda sa lekovima od 20 dolara i drugom drugom sa 40 dolara, to su iznosi koji ćete platiti kada popunite recept, a preostali trošak plaća vaš zdravstveni plan.
Šta je Coinsurance?
Ako vaš zdravstveni plan koristi coinsurance za pokrivanje propisa (veoma često za droge u Tier 4 i novijim), to znači da ćete platiti procenat troškova leka, umjesto određenog iznosa. Dakle, ako lek Nivo 4 košta 1000 dolara, a vaš plan ima 30 posto saosiguranja za nivo 4, to znači da biste bili odgovorni za 300 dolara troškova kada popunite recept.
Za neke uslove - kao na primjer MS - na primjer - svi dostupni lekovi se smatraju specijalnim lijekovima, što znači da su tipično u nivou 4 ili više, a koosiguranje se često primjenjuje. Rezultat može biti veoma visoka podjela troškova za osiguranika, ali ukupni limitirani iznosi koji nametne ACA rezultiraju u zdravstvenom planu koji na kraju pokreće 100 posto troškova, nakon što je član ispunio svoj limit za podelu troškova za godinu.
Šta je formularni nivo?
Droge na formularu obično se grupišu u slojeve, a vaša doplata ili suosiguranje određuje nivo u kome je vaše liječenje uključeno. Tipični oblik lekova uključuje četiri ili pet nivoa. Najniži nivo će imati najmanju podelu troškova , dok će droge na najvišem nivou imati najveću podelu troškova.
Nivo 1 ima najniže participacije i obično uključuje generičke lekove .
Nivo 2 ima višu participaciju od nivoa 1 i može uključivati ne-preferirane generike i / ili poželjne lekove za brend.
Nivo 3 ima još veće učešće i može uključivati željene ili nepreferirane lekove za brend.
Tier 4 i 5 U zavisnosti od plana, vaši najskuplji lekovi će obično biti u Tier 4 ili 5. Vaš zdravstveni plan može staviti lek na najvišem nivou, jer je nov i još nije dokazano siguran ili efikasan. Ili, lekovi mogu biti u vrhu jer postoji sličan lek na donjem nivou formulara koji vam može pružiti istu korist po nižim troškovima. Specijalisti lekovi su uključeni u najviši nivo. Lekovi na vrhu su obično pokriveni saosiguranjem, a ne sa kopajem, tako da bi troškovi koji se ne mogu džepati na ovom nivou mogli biti prilično visoki.
Za neke od ovih lekova, vaš zdravstveni plan je možda pregovarao sa farmaceutskom kompanijom kako bi dobio nižu cenu. Zauzvrat, vaš zdravstveni plan označava lek kao "poželjni lek" i stoga ga čini dostupnim na nižim nivoima, što rezultira smanjenjem troškova za vas.
Zdravstveni plan vam takođe može pružiti spisak lekova koji nisu pokriveni i za koje morate platiti cijenu maloprodajne cijene. Ova lista može uključivati eksperimentalne lekove, lekove bez recepta i takozvane lekove za životni stil, kao što su oni koji se koriste za lečenje erektilne disfunkcije ili gubitka telesne mase.
Da li formule imaju neka ograničenja?
Većina formulara zdravstvenog plana imaju procedure da ograniče ili ograniče određene lekove. To je učinjeno kako biste podstakli lekara da pravilno koristi određene lekove, kao i da uštedi novac sprečavajući preveliku upotrebu lekova. Neke uobičajene restrikcije uključuju:
Prethodno ovlašćenje : proces kojim vaš lekar mora da dobije odobrenje iz vašeg zdravstvenog plana za vas da dobijete pokriće za lekove na formularu. Najčešće, to su lekovi koji mogu imati sigurnosno pitanje, imaju veliki potencijal za neadekvatnu upotrebu ili imaju alternativu niže cene na formularu.
Kvalitetno održavanje dojenja: proces u kojem zdravstveni plan provjerava lijekove na recept prije nego što se popune kako bi se osiguralo da su količina i doza u skladu sa preporukama FDA
Step terapija : proces u kojem vas zdravstveni plan zahteva da prvo pokušate određeni lek za liječenje vašeg zdravstvenog stanja pre nego što upotrebite drugi lek za to stanje. Obično je prvi lek jeftiniji.
Ima li izuzetaka od ovih pravila?
Vaš zdravstveni plan može biti otvoren za izuzetak u nekoliko situacija:
- Tražite plan da pokrije lek koji nije na formularu.
- Tražite od plana da se odreknete ograničenja pokrivanja ili ograničenja vaših lijekova.
- Tražite od plana da lekovima obezbedite povoljnije učešće.
Uopšte, vaš zdravstveni plan će razmotriti ove izuzetke ako njihov nedostatak pokrivanja lekova dovodi do toga da koristite manje efikasan lek ili da prouzrokujete štetni medicinski događaj.
Ako vaš zahtev za izuzeće odbije, imate pravo žalbe na tu odluku. Svi zdravstveni planovi imaju proces žalbe, koji mogu uključiti nepristrasne ljude koji nisu zaposleni u planu. Štaviše, ako vaša žalba nije dozvoljena, još uvek možete izabrati da vaš lekar propisuje lekove, ali ćete biti odgovorni za punu upotrebu lekova.
Neki saveti od doktora Mikea
Upoznajte formular vašeg zdravstvenog plana
Svi zdravstveni planovi imaju različite formule, a važno je da razumete formular vašeg plana. Kada ste se upisali, trebali ste dobiti knjižicu koja opisuje formular i navodi sve odobrene lekove, zajedno sa objašnjenjem troškova i / ili saosiguranja. Takođe možete da pristupite putem svog formulara na mreži. Ako niste dobili formular, pozovite broj usluge za kupce na kartici za lijekove kako biste ga zatražili.
Razgovaraj sa svojim doktorom
Ako vam je potreban recept, razgovarajte sa svojim zdravstvenim radnikom o propisivanju generičnog lijeka ili poželjnog drogu za brend ako je prikladan za vaše zdravstveno stanje.
Mudro odaberite svoj zdravstveni plan
Ako imate izbor zdravstvenih planova i zahtevate lekove za hroničnu bolest, trebalo bi da pogledate različite formule i da izaberete plan koji pokriva vaše lekove.
Ažurirana Louise Norris.
> Izvori:
> Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja, informacije o osnovnim zdravstvenim preduslovima (EHB), Benchmark Plans,
> Centar za usluge Medicare i Medicaid, konačna obaveštenja o naknadama i parametrima plaćanja za 2016