Koraci za preduzimanje ako vaš osiguranik odbije pokriće
Sve više i više zdravstveni obveznici insistiraju na tome da pacijenti dobijaju dozvolu pre nego što se podvrgnu medicinskom testu ili lečenju. I, nakon pregleda, oni mogu odlučiti da uopšte ne pokriju taj tretman. Sa visokim premijama koje mnogi plaćaju, to može biti veoma uznemirujuće. Zašto plaćnici ponekad negiraju pokrivenost liječnika preporučenom terapijom, a šta možete učiniti ako se ovo desi?
Koje su alternative?
Koreni gubitka nege osiguranja
Malo je frustracija da se rival odbija za pokrivanje nakon što je lekar napravio specifičnu preporuku za terapiju radi poboljšanja vašeg zdravstvenog stanja. Ovo nije izolirana briga i može se desiti da li imate privatno osiguranje ili ste pokriveni pod vladinim sistemom kao što su Medicare ili Medicaid. Kada konačno osetite da imate odgovor i / ili rešenje problema, ove negacije mogu da se osete razarajuće.
Zašto se to dogodilo?
Kao i mnoge druge misterije medicinske nege koje se odnose na troškove nege, primarni odgovor na ovo pitanje je " pratite novac ".
Odbijanje nege je oblik zdravstvene nege . Možda mislite na ovaj način: Osiguravač ili platitelj se nada da će uzeti mnogo više novca nego što plati. To znači da svaki put kada vam treba test ili lečenje, oni će izvršiti procenu o tome da li je to najjeftiniji način za dijagnozu ili liječenje.
Ako vam je potreban tretman ili test, a ne smatra se deo standarda brige o vašem zdravstvenom problemu, onda oni mogu imati razloga da sačuvaju svoj novac tako što negiraju taj test ili lečenje za vas.
Koji plaćnici znaju da su među trouglom zdravstvene zaštite (vi, vaš lekar i vaši plaćnik) svi ciljevi različiti.
Samo želiš da se dobro osjećaš. Tvoj osiguravač želi zaraditi. Vaš doktor želi oboje, iako ono što to znači, može se razlikovati na osnovu prakse. Neki ljekari mogu odabrati test ili postupak koji će povećati njen prihod, ili umjesto toga, odustati od testa ili liječenja za koji može biti kažnjena. Uz plaćače, najveći novac ne znači uvek negiranje testova. Uslovi koji nisu pravilno tretirani mogu ih dugo koštati.
Iako ove razlike u motivaciji mogu biti frustrirajuće za pacijente, nije nužno loše ako postoje drugi jednako efikasni tretmani ili testovi. Što manje trošimo novac koji plaćnik plaća, to manje plaćamo u premijama.
Negiranje kada nema alternativnog testa ili lečenja
Negiranje može biti posebno izazovno kada nema alternativnog tretmana koji je pokriven. Primeri u kojima ne postoji alternativa uključuju:
- Rijetka bolest, koja zahteva skupu drogu, operaciju ili drugi oblik lečenja.
- Novi oblik zdravstvene tehnologije.
- Lijekovi koji se ne nalaze na liječenju (lekovi propisani za tretman osim onog za koji su odobreni).
- Sažutni lijekovi za liječenje lijekova ( istražni lekovi još nisu odobreni, ali koja mogu biti najbolja opcija).
- Biljni i / ili dodatak ishrani.
Šta možeš da uradiš ako odbiješ plaćaču?
Ako vam se uskrati pokriće za plaćnika, nemojte paničiti. Odbijanje ne znači da će vaš placilac apsolutno ne pokriti test ili proceduru. Postoji mnogo nijansi u medicini i nijedna dvoje ljudi nisu slična. Ponekad je plaćač jednostavno potrebno obrazovati o tome zašto određeni test ili terapija biti najpogodniji za određenu osobu.
Pre nego što napravite bilo koji od narednih koraka napravite nekoliko poziva. Nije neuobičajeno da se test ili postupak odbijaju jednostavno zato što nije ispravno kodiran . Mnoge štetne negiranje zahteva samo telefonski poziv koji objašnjava stanje i indikaciju.
Ponovo, pre pozivanja provjerite da tretman koji želite pokriti nije eksplicitno isključen iz vašeg plana. Na primjer, čak i ako imate prihvatljivu indikaciju, osiguravači neće verovatno platiti medicinsku marihuanu . U slučaju kao što je ovo, vaše osiguranje neće plaćati, bez obzira na to kakvo stanje imate ili simptoma sa kojima se suočavate.
Ako vas je platio negirao negu, postoje neke stvari koje možete učiniti.
- Bori se protiv poricanja . Ponekad je sve što je potrebno da stupite u kontakt sa uslugom klijenta. Pitajte zašto ste odbijeni, i kakve dokaze treba da preokrenu odluku. Onda radite previdno da biste promenili svoje mišljenje.
- Pitajte svog doktora o tome koja alternativa može postojati . Ovo bi se verovatno trebalo učiniti u isto vreme kada se boriti protiv poricanja jer je moguće da će vaš osiguranik reći da postoji alternativa. Imajući ove informacije će vam pomoći da nastavite borbu, ili će vam pružiti malo pažnje da plan A nije vaša jedina opcija.
- Plaćajte gotovinu za uslugu . Lako je zaboraviti da i dalje imate test ili postupak koji vaše osiguranje poriče ako odlučite sami da platite trošak. Ako odlučite da nastavite sa ovim planom, obavezno pregovarajte o cenama sa svojim doktorom. Često lekari koji primaju gotovinu (ne sve) će smanjiti svoje naknade kada znaju da osoba mora platiti džep.
- Ne provjeravajte test ili tretman . Ova opcija je dalja četvrta. Ova opcija je u osnovi prihvatljiva samo ako zaista ne vjerujete da vam je potreban test ili tretman. U tom slučaju ne biste postavljali ovo pitanje!
Ostali saveti koji bi mogli pomoći ovom procesu da budu glatki uključuju:
- Vodite pažljive zapise . Zapišite datum, vrijeme i imena svakog kog razgovarate u svojoj društvu za osiguranje. Zahtevati da se sve preporuke ili promjene potvrde u pisanoj formi, po mogućnosti putem e-pošte, tako da nosi pečat za vrijeme i datum. Drugim rečima, kreirajte papirni trag.
- Pažljivo pročitajte svoj plan benefita. Budite spremni da navedete razloge koji podržavaju zahteve vašeg plana. Verovatno ćete se osećati frustrirani time što ćete svojoj osiguravajućoj kompaniji obavijestiti ono što je napisano u njihovom planu, ali nije neuobičajeno da to treba učiniti.
Donja linija Ako vaše zdravstveno osiguranje odbije pokriće
Odbijanje zdravstvenog osiguranja može biti strašno frustrirajuće kada ste pacijent. Još više kada vaš lekar smatra da treba da imate određeni test ili lečenje. Lako se može ljutiti i žele vrištati!
Umesto toga, često je najbolje razmišljati pažljivo kroz svoje opcije. Kao prvi korak, razgovarajte sa svojim doktorom o alternativama koje su pokrivene. Poznavajući ove opcije, onda možete objektivizirati svoju situaciju tako što ćete navesti prednosti i nedostatke za pokrivene i nepokrivene tretmane. Svaka osoba je drugačija i može postojati jasna indikacija zašto je jedan tretman bolji (bilo u efikasnosti ili neželjenim efektima) od drugog na osnovu vaše zdravstvene situacije. Mnogi ljekari će "ići na bat" za vas ako je to slučaj.
Ako se iskreno pokaže da će ne-pokriveni test ili tretman biti bolji za vas, ne odustajte. Bori se protiv poricanja. Kako to radite, imajte na umu da osiguravači gledaju na brojeve prilikom donošenja odluka, a ljudi nisu statistički podaci. Vaš osiguravač ima samo ograničene informacije prilikom pregleda vašeg zahteva, a ponekad jednostavno treba malo više "obrazovanja" u vaše stanje i lične istorije bolesti da prepozna potrebu za željenim lečenjem.
Čak i ako vaš osiguravač na kraju odbije vaš tretman (nakon što se borite protiv poricanja) imajte na umu da oni nisu krajnji autoritet za vaše zdravlje. Iako to može biti veliki trošak, opcija samo-plaćanja i dalje ostaje. Ako nemate novac na vašem računu za provjeru, kao što većina ljudi ne, razmislite o načinu finansiranja tretmana kao što je uzimanje još jedne hipoteke, pozajmljivanje od prijatelja i porodice, koristeći Go Fundove stranice na Facebooku, imajući prikupljanje sredstava i mnogo više. Ako idete na ovu rutu, zapamtite da su troškovi medicinske pomoći koje plaćate iz džepa često odbijani od poreza , au situaciji kao što je ova, često se doda značajno olakšanje.
> Izvori:
> Gilmore, A. Složenost i vrednost srednjeg nivoa negiranja. Finansijsko upravljanje zdravstvenom zaštitom . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Kako odlučiti o žalbi i osiguravajućim društvima. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/