Reforma zdravstvene zaštite bila je sporna politička tema u SAD već dugi niz godina, a sa administracijom Trump-a, budućnost Zakona o pristupačnoj zaštiti je neizvesna. Šta svaka stranka želi? Hajde da pogledamo kako zvanične platforme Demokratske stranke i republičke stranke mogu uticati na vaše zdravstveno osiguranje.
Okvir Zakona o pristupačnoj zaštiti
Demokrate generalno podržavaju ACA, ali bi želeli da popravi svoje propuste i generalno poboljšaju zakon.
Demokrati su predložili mogućnost proširenja ACA na teritorije SAD-a, i žele da osnaže države da koriste opomene za inovacije (1332 odricanja) da kreiraju sopstvene pristupe reformi zdravstvene zaštite koji su dobri - ili bolje od sadašnjeg sistema. Mnogi demokrati takođe podržavaju fiksiranje ACA-ovog " porodičnog problema " bazirajući izračunavanje pristupačnosti za pokriće sponzorirane od strane poslodavaca na porodičnim premijama, a ne samo za premije zaposlenima.
Trump i većina republikanaca žele da ukinu ACA i počnu sa novim pristupom. Međutim, tu bi mogla biti neka fleksibilnost; dva republikanska senata usvojila su zakon u januaru 2017. godine, što bi državama omogućilo zadržavanje ACA-a ili prelazak na novi sistem.
Medicaid Expansion
Proširenje medicaida je kamen temeljac ACA-a i čini značajan dio povećanja broja Amerikanaca koji imaju zdravstveno osiguranje.
ACA je pozvao na proširenje Medicaida u svakoj državi, kako bi osigurala pokriće ljudima sa prihodima domaćinstva do 138 posto siromaštva.
Ali Vrhovni sud presudio je 2012. godine da bi širenje Medicaida bilo neobavezno za države, a od početka 2017. godine još 19 država još nije prihvatilo savezno finansiranje za širenje Medicaida.
U 18 od tih država (sve osim Viskonsina) postoji propust u pokrivenosti Medicaid; otprilike 2,6 miliona ljudi je zaglavljeno bez pristupa Medicaid OR premium subvencijama u tim državama.
Demokrate žele da potiču za ekspanziju Medicaid-a ACA u 19 država koje još nisu proširile pokrivenost i protivale su se prijedlozima za blokiranje grantova Medicaid-a državama (predlogi blok-grantova uključuju eliminaciju postojećeg sistema federalnih sredstava za usklađivanje zasnovanih na državnoj Medicaid finansiranje, a umjesto toga dati državama određeni iznos federalnih sredstava koja će se koristiti, jer smatraju potrebnim za njihov program Medicaid).
Republikanci žele ukinuti ACA, što bi uključivalo ukidanje ekspanzije Medicaida. Njihov preferirani pristup Medicaid-u je blokiranje, a partijska platforma zapaža da će državama pružiti slobodnu ruku da modernizuju Medicaid blokiranjem programa bez žica. Republikanci su takođe predložili dodelu Medicaid per capita državama.
Zdravstvene štedne račune
Zdravstvene štedne knjige (HSA) su računima nadležnim za porez koji ljudi mogu koristiti kako bi uštedeli novac kako bi platili buduće troškove zdravstvene zaštite. Oni predstavljaju trofu poreske štednje:
- Novac koji deponujete na račun odbijate se na vašoj poreskoj prijavi (ili u potpunosti pre oporezivanja ako doprinose svojoj HSA putem odbitka plate).
- Novac na računu raste bez poreza.
- Još uvek niste oporezovani na novcu kada ga povlačite, sve dok ga koristite za plaćanje kvalifikovanih zdravstvenih troškova (neki ljudi koriste ove račune kao tradicionalni IRA, pošto novac može biti povučen u svrhe koji nisu zdravstveni troškovi bez kazna nakon 65 godina starosti. Ali u tom slučaju povlačenje bi bilo predmet redovnog poreza na dohodak).
Sadašnji IRS propisi dozvoljavaju samo osobama sa visokim odbitnim zdravstvenim planom kvalifikovanim za HSA da doprinesu HSA, a postoje ograničenja doprinosa: za 2017. maksimalni iznos koji može doprineti HSA iznosi 3.400 dolara za pojedince ili 6.750 dolara ako HDHP pokrivenost je za porodicu.
Iako su HSAs sigurno korisno sredstvo za finansiranje budućih troškova zdravstvene zaštite - a njihove poreske prednosti su značajne - moramo imati na umu da njihova korisnost samo proširuje što se tiče sposobnosti i spremnosti osobe da finansira račun. Kao takve, oni imaju prednost od onih sa većim prihodima.
Demokrate nisu predložile nikakve značajne izmjene postojećih propisa kojima se uređuju računi zdravstvene štednje.
Republikanci, s druge strane, smatraju HSAs potencijalnim rješenjem za reformu zdravstvene zaštite. Prva linija Trumpove zdravstvene stranice tokom kampanje je rekla " Otkazati i zamijeniti Obamacare sa računima zdravstvene štednje ". Oni su predložili razne promjene, uključujući i veće limite doprinosa (možda usklađene sa odbitkom HDHP-a), manje ograničenja ko može doprinijeti HSA i opuštenija pravila u pogledu načina na koji se HSA sredstva mogu koristiti bez poreza ili kazni.
Dva zakona koji su uvedeni od strane republikanskih senatora u januaru 2017. pozvali su na promjene u vezi sa HSA: Zakon o slobodi pacijenata bi promijenio HSA na Roth HSA (doprinosi ne bi bili odbijeni, ali rast bi bio bez poreza, a povlačenje za zdravstvene troškove bi bilo porez -free), i povećao bi ograničenje doprinosa. Zakon o zameni Obamacare bi u potpunosti eliminisao limite doprinosa i takođe bi omogućio HSA da koriste osobe koje nemaju HDHP-ove.
Premium subvencije i pristupačnost
Primarna zabrinutost u poslednje vreme u smislu premije zdravstvenog osiguranja i pristupačnosti je bila na pojedinačnom tržištu , gde su stope povećale alarmantno za 2017. Međutim, pojedinačno tržište je veoma mali segment stanovništva, međutim, povećanje stope je mnogo više prigušeno preko punu populaciju.
Demokrate su predložile različite strategije za pokrivanje i brigu o dostupnosti. Oni uključuju poreske kredite za ljude čije troškove iznad 5% svog prihoda i produžavaju subvencije za premije kako bi se osiguralo da niko ne mora platiti više od 8,5% prihoda za premije, što bi eliminisalo "subvencionisanu liticu" koja trenutno postoji za neke učesnike.
Demokrati su takođe predložili zdravstveni plan "javne opcije" koji bi se nadmetao sa privatnim nosiocima zdravstvenog osiguranja u cilju snižavanja cijena, kao i sposobnosti ljudi starijih od 55 i više godina da kupe u Medicare, koji trenutno obezbjeđuje pokriće počevši kada ljudi okrenu 65 .
Demokrate takođe žele da daju vladinom autoritetu da blokiraju stope rasta koje se smatraju neopravdanim. Upravo sada, da bi imali program "efektivne kontrole kursa", država ili savezna vlada - samo treba da razmotri predložene stope i utvrdi da li su opravdani ili ne. Ali ukoliko država ne usvoji pravila koja im dozvoljavaju blokiranje neopravdanih stopa, za to nema ugrađene odredbe. Treba napomenuti, međutim, da postojeća pravila o odnosu gubitaka zdravstvenih osiguranja zahtevaju od osiguravača da pošalju popuste članovima ukoliko njihovi administrativni troškovi iznose više od 20% premije; ovo stvara neku ugrađenu zaštitu od gnječenja cijena u cilju povećanja profita ili izvršne nadoknade.
Republikanci su predložili da se pojedincima omogući u potpunosti odbije premije zdravstvenog osiguranja na svoje poreze, što bi smanjilo stvarne troškove pokrivenosti. Premije zdravstvenog osiguranja sponzorisanih od strane poslodavca trenutno se plaćaju pre oporezivanja, a samozaposlena lica mogu odbiti svoje premije.
Međutim, ne-samozaposleni ljudi koji kupuju sopstveno zdravstveno osiguranje trenutno ne mogu odbiti svoje premije, osim ako ne stavljaju svoje odbitke. Ako se objasne, oni mogu samo odbiti medicinske troškove - uključujući i premije - koje premašuju 10 posto njihovog prihoda . Ovo je mnogo manje korisno za pojedince nego postojeća pravila za osiguranje i samozaposlene osobe koje sponzorira poslodavce.
Republikanci takođe žele dozvoliti ljudima da kupuju zdravstveno osiguranje preko državnih linija kako bi povećali konkurenciju i smanjili cene. Međutim, nejasno je da li će osiguravači biti zainteresovani za proširenje svojih trenutnih oblasti pokrivanja, zbog izazova koji se tiču izgradnje mreže u novoj oblasti.
Postoje i pitanja o regulatornoj kontroli, jer trenutna podešavanja omogućavaju svakom državnom komesaru za osiguranje da reguliše sve planove koji se prodaju u toj državi (iako se osiguravajuća društva često nalaze u drugoj državi), što znači da prevoznici moraju promijeniti pokrivenost koja se nudi u svaka država da se pridržava specifičnih državnih propisa. Ako je ta regulatorna kontrola eliminisana za izvan državnih planova, a ACA istovremeno je ukinuta, potrošačka zaštita bi se verovatno opala, jer bi osiguravači odlučili da domiciliraju u državama sa slabim propisima.
Kontraceptivi i abortus
Riječ abortus se koristi 35 puta u Platformi Republikanske partije, ali samo šest puta u Platformi Demokratske stranke. GOP jasno stavlja do znanja da žele da eliminišu sva federalna sredstva za organizacije poput Planiranog roditeljstva koje pružaju usluge pobačaja. I dok Demokratska stranka smatra da "siguran abortus mora biti deo sveobuhvatne zdravstvene zaštite majki i žena", GOP je "čvrsto protiv" abortusa. Trump je prihvatio slične stavove protiv abortusa .
Hydeov amandman je uspostavljen od 1976. godine i zabranjuje upotrebu federalnih sredstava za plaćanje abortusa u većini slučajeva. Dok Platforma Demokratske stranke poziva na ukidanje amandmana na Hyde, Platforma republikanske stranke poziva na njegovu kodifikaciju i "primjenu širom vlade, uključujući i Obamacare".
Demokrati generalno podržavaju odredbu ACA-a da svi planovi zdravstvenog osiguranja moraju pokrivati kontraceptivne sredstva bez podele troškova, a demokratski lideri su bili instrumentalni u pružanju vanredne kontracepcije u hitnim slučajevima .
Platforma Republikanske partije se protivi školskim klinikama koje pružaju kontraceptive i odbacuje ideju da se "moćne kontraceptivne supstance" mogu prodati preko šaltera. Ali Trump je izjavio da se zalaže za dozvolu prodaje kontraceptiva bez recepta.
Predstojeći uslovi
ACA je promenila lice individualnog zdravstvenog osiguranja tako što je garantovano-problem u svakoj državi, bez obzira na postojeće uslove. Planovi zdravstvenog osiguranja za grupu već su morali da pokriju prethodno postojeće uslove, ali bi mogli da nametnu prethodno postojeće uslove čekanja na stanje pre 2014. godine (da bi bili jasni, osiguravačima je bilo omogućeno da naplaćuju viši premium u poslodavcima u mnogim državama na osnovu istorije potraživanja grupe, ali pojedini zaposleni ne mogu biti odbijeni iz plana grupe zbog prethodno postojećih uslova).
Sada kada je ACA implementirana, postojeći uslovi su obuhvaćeni svim planovima (osim pojedinačnih tržišnih džepnih planova) bez perioda čekanja. Poslodavci i dalje mogu imati period čekanja do 90 dana pre nego što pokriće stupi na snagu, ali kada to uradi, prethodni uslovi su pokriveni bez dodatnog vremena čekanja.
Demokrate žele da sačuvaju ACA, uključujući odredbe koje štite ljude sa postojećim uslovima.
Neki republikanski prijedlozi pozivaju na potpunu ukidanje ACA-a, što bi značilo da postojeći uslovi mogu ponovo dozvoliti osiguravajuću kompaniju da odbije pokriće na pojedinačnom tržištu ili nametne periodi čekanja na grupnom tržištu. Drugi republikanski prijedlozi pozivaju na očuvanje zaštite ljudima sa prethodno postojećim uslovima.
U republikanskim predlogima koji bi eliminisali odredbe ACA-ovog garantovanog pitanja, postojali su neki pozivi za oživljavanje državnih bazena visokog rizika kako bi služili potrošačima sa prethodno postojećim uslovima. Trump je takođe rekao da će njegova tržišna rešenja (poput omogućavanja prodaje planova preko državnih linija) omogućiti prevoznicima da nastavi da pokrivaju prethodno postojeće uslove bez propisa koji to zahtevaju, ali ima malo dokaza koji bi zapravo bili slučaj.
Troškovi lekova na recept
Demokrati žele da ograniče mesečne troškove za farmaceutske proizvode iz budžeta (zabrinjavajuće su lekovi specijalnih lijekova koji se obično pokrivaju saosiguranjem - procenat troškova - a ne ravnih kopaja, neke države su već ograničile troškovi za recepte).
Demokrate takođe žele da okončaju " plaćanje za odlaganje " (praksa koja drži jeftine generičke lekove sa tržišta). Platforma stranke takođe uključuje dozvoljavanje regulisanog uvoza recepta iz drugih zemalja i ukidanje trenutne zabrane pregovaranja lekova Medicare sa farmaceutskim proizvođačima.
Platforma Republikanske partije ne adresira recepte osim u kontekstu opioidne epidemije i naporima za rješavanje zloupotrebe lijekova. Tokom kampanje, Trump je rekao da želi da pregovara o troškovima sa farmaceutskom industrijom i da dozvoli uvoz niskih troškova iz drugih zemalja. Međutim, njegov stav o pregovaranju o cenama droge promenio se do kraja januara.
Individualni mandat
Individualni mandat ACA-a (pojedinačne odredbe o zajedničkoj odgovornosti) zahtijeva većinu Amerikanaca da održavaju zdravstveno osiguranje ili se suoče sa poreznom kaznom. Osiguravači tvrde da je to jedini način zagarantovan - problem zdravstvenog osiguranja je izvodljiv, a prethodno iskustvo ima tendenciju da podrži to tvrdnje.
Demokrati uglavnom podržavaju individualni mandat.
Republikanci su generalno protiv toga, iako je početkom 2016. godine Trump izgledao za to. Brzo je preokrenuo njegovu poziciju, naglasivši da podržava punu ukidanju AŽK, uključujući i individualni mandat.
Individualni mandat je jedan od kontroverznijih aspekata ACA-a, a sankcija koja je povezana sa njim mogla bi biti eliminisana pomoću zakona o usklađivanju sa dokazima koji se zasniva na filibru. Međutim, to bi moglo dovesti do nestabilnosti na individualnom tržištu zdravstvenog osiguranja, a pitanje se i dalje razmatraju zakonodavci, uz doprinos industrije osiguranja i potrošača.
> Izvori:
> Barnett JC, Vornovitsky MS. Biro za popis stanovništva Sjedinjenih Država, pokrivanje zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama: 2015 . Izdati septembar 2016
> Blumberg LJ. Urban Institute. Prodaja osiguranja širom državne linije, juni 2016.
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja. Član 1332: Državne inovacije
> Garfield R, Damico A. Kaiser Family Foundation, Coverage Gap: Nezaposleni loši odrasli u državama koje ne proširuju Medicaid - ažuriranje. 21. januara 2016.