Triada simptoma, MRI i lumbalna punkcija za dijagnozu NPH
Normalni pritisak hidrocefalus je proširenje prostora u mozgu, koje se zovu ventrikule , koje sadrže cerebrospinalnu tečnost - čista tečnost koja kupa mozak i kičmu i često se zove skraćeni CSF.
Normalni pritisak hidrocefalus izaziva teškoće u hodanju, razmišljanju i kontrolisanju bešike. Simptomi se mogu poboljšati kada neurohirurg položi odvod koji se naziva šantom u ventrikularima tako da CSF ulazi u abdomen umjesto da teče niz kičmu.
Svaki neurohirurški postupak nosi određeni rizik, a koristi postavljanja takvog stenta za NPH nisu uvek izvesne - pa je kritično da se NPH pravilno dijagnosticira. Čak i nakon ovog koraka, neki pacijenti mogu poboljšati više sa stavljanjem stenta u odnosu na druge.
Mimikeri normalnog pritiska hidrocefalusa
Možete li zamisliti prolazak kroz rizične moždane operacije, a ne da se poboljšavate, jer su simptomi zapravo posledica različite bolesti? Ovo je jednostavna zamka u NPH jer su simptomi veoma česti kod starijih osoba zbog brojnih različitih razloga.
Teškoće hodanja, na primer, mogu biti zbog kičmenog stenoze , vestibularnih problema, problema sa vidom ili periferne neuropatije. Urinarna inkontinencija je takođe vrlo česta u starosti iz više razloga. Kognitivno oštećenje može biti posledica izuzetno čestih poremećaja kao što je Alchajmerova bolest. Neke demencije takođe mogu povećati rizik od problema sa hodanjem, kao što su Lewyova tjelesna demencija, Parkinsonova bolestna demencija ili vaskularna demencija.
Mnogi od ovih mimikera mogu biti pažljivo isključeni temeljnim pregledom. Na primer, Lewyova tjelesna demencija ili Parkinsonova bolest može uzrokovati slične probleme sa šetanjem, ali imaju tendenciju da imaju uži hod nego NPH, a često imaju i druge funkcije kao što su vizuelne halucinacije .
Još jedan problem je to što NPH ne sprečava ljude da imaju dodatnu demenciju, posebno Alchajmerovu bolest .
Pronađeno je da je između 20 i 60 procenata ljudi koji su bili podvrgnuti biopsiji mozga u vrijeme postavljanja šanta imali Alchajmerovu patologiju. Oni koji se nadaju da će demencija biti rešena sa postavljanjem šanta, može biti razočarana jer se Alchajmer ne poboljšava sa takvom neurohirurgijom.
Neuropsihološki i laboratorijski testovi
Prvi koraci u dijagnozi NPH-a vjerovatno će se usredsrediti na simptome kao što je demencija. Standardno obrađivanje će obuhvatiti laboratorijske studije krvi za potencijalno reverzibilne uzroke, kao što je nedostatak vitamina B12 ili bolest štitne žlezde.
Neuropsihološki testovi će se uraditi da bi se potvrdilo prisustvo kognitivnih problema, iako nijedan test ne može potvrditi NPH. Opšti obrasci u skladu sa NPH uključuju sporost na vremenskim zadacima i loše performanse na zadatke pažnje i izvršne funkcije. Druge demencije, međutim, kao što su vaskularna demencija ili Lewyova tjelesna demencija, mogu izazvati slične promjene na testiranju.
Magnetna rezonanca za dijagnozu NPH
Po definiciji, pacijenti sa normalnim pritiskom hidrocefalusa imaju velike komore u neuroimaging studiji kao što je magnetna rezonanca (MRI) ili kompjuterizovana tomografija (CT) skeniranje . Ventrikli često postaju veći kada se mozak smanjuje u normalnom starenju ili kod drugih demencija, ali u NPH-u je povećanje ventrikula proporcionalno onome kod ostatka mozga.
To je, međutim, nešto što sudija naziva od strane neuroradiologa i liječnika, a mišljenja se mogu razlikovati u ovom trenutku. Neke objavljene mjere ventrikulomegalije postoje i mogu u nekim slučajevima voditi preporuku lekara, ali ove smjernice nisu univerzalno prihvaćene.
Neki MRI kod pacijenata sa NPH pokazuju smanjen signal gdje CSF teče baciti uski kanal koji se naziva Sylvian akvadukt kroz moždano stablo. Smatra se da to predstavlja veću brzinu protoka. Iako se ovaj zaključak može pomenuti, većina studija ne pokazuje jasnu korelaciju između ovog nalaza i poboljšanja nakon neurohirurgije.
MRI je takođe koristan u proceni lezija belih materija koje mogu biti zbog vaskularnih bolesti. Sa druge strane, promene signala na MRI u blizini ventrikula mogu predstavljati ili vaskularnu bolest ili curenje tečnosti zbog samog NPH-a. Većina studija pokazala je da je manja vjerovatnoća da će biti dobar ishod sa ranžiranjem ako postoji mnogo bjelančevih lezija, mada se i publikacije razlikuju. Smanjen odgovor na ranžiranje kod pacijenata sa lijevima bele materije mogao bi biti zato što signal bele materije predstavlja naprednu fazu NPH ili drugačiji proces bolesti, kao što je vaskularna demencija.
Uklanjanje CSF-a radi dijagnoze normalnog pritiska hidrocefalusa
"Zlatni standard" dijagnoze NPH-a je poboljšanje simptoma sa ventrikularnim ranžiranjem. Ovaj standard je praktično beskoristan, mada, kako bi se preporučio rizični postupak kao što je postavljanje šanta, lekar mora već biti vrlo siguran da pacijent ima NPH. Ne postoji saglasnost o tome šta definiše značajno poboljšanje simptoma, ili koliko dugo čekaju posle postavljanja šanta pre nego što se ta poboljšanja vide. Štaviše, loš odgovor na ranžiranje može biti zbog problema van pogrešne dijagnoze - na primer, pacijent može imati dodatnu demenciju.
Pošto je postavljanje šanta invazivna, manje agresivne metode uklanjanja CSF obično se pokušavaju prvo potvrditi verovatnoću poboljšanja pacijenta sa šantom. Ove tehnike uključuju lumbalnu punkciju ili ledvenu moždinu. Ponovo, međutim, ne postoji standard za ono što definiše značajno poboljšanje, ostavljajući lekarima da se oslone na njihovu procenu i nekoliko "pravila palca".
Lumbarnu punkciju se može uraditi u ordinaciji lekara i uključuje uklanjanje značajne količine CSF (između 30 i 50 kubičnih centimetara). Najčešće poboljšanje je kod hodanja pacijenata, sa bržom brzinom odlazaka i dužom dužinom koraka. Kognitivni testovi se takođe mogu izvoditi, uključujući testove pažnje i memorije. Poboljšanja u ovoj mjeri od 30 minuta do pola sata poslije procedure vjerovatno ukazuju na korist za ranžiranje.
Druga metoda podrazumijeva postavljanje privremenog odvoda u lumbalni prostor, kroz koji CSF može curiti na oko 5 do 10 mililitara na sat. Studije su pokazale da ovo može biti odličan način označavanja onih koji će odgovoriti na ranžiranje, iako druge studije ukazuju na to da se mnogi pacijenti koji ne poboljšaju sa odvodom mogu i dalje poboljšavati sa ranžiranjem.
Manje široko korišćene metode dijagnoze NPH uključuju monitoring intrakranijalnog pritiska ili testiranja infuzije CSF, ali invazivnost ovih procedura ograničava njihovu praktičnu upotrebu. Cisternografija, koja koristi radio-izotope za ispitivanje protoka CSF-a, nije pokazala da predviđa rezultate sa postavljanjem šanta. Druge tehnike slikanja, kao što su nove MRI tehnike ili jednofotonska emisija CT (SPECT), zahtevaju dalju istragu kako bi utvrdili njihovu potencijalnu korisnost u NPH dijagnozi.
Bottom Line
Dijagnoza NPH zavisi od pažljive istorije i fizičkog pregleda kako bi se počelo isključiti drugi poremećaji koji mogu prouzrokovati istu triodu demencije, nestabilnosti hoda i urinarne inkontinencije. MRI će pokazati velike ventrikle koje se smatraju proporcionalnim ostalom mozgu i dodatno mogu isključiti druga potencijalna medicinska objašnjenja. Lumbalna punkcija ili ledveni odvod koji dovodi do simptomatskog poboljšanja najviše ukazuju na pravi NPH koji bi mogao imati koristi od neurona.
Izvori:
Golomb J, Wisoff J, Miller DC, et al. Komorbidnost Alchajmerove bolesti u normalnom pritisku hidrocefalus: prevalencija i šantički odgovor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 778.
Haan J, Thomeer RT. Prediktivna vrednost privremene spoljašnje ledvene drenaže u normalnom pritisku hidrocefalusa. Neurohirurgija 1988; 22: 388.
Hamilton R, Patel S, Lee EB, et al. Nedostatak šantičnog odgovora u sumnjivom idiopatskom normalnom pritisku hidrocefalusu sa patologijom Alchajmerove bolesti. Ann Neurol 2010; 68: 535.
Iddon JL, Pickard JD, Cross JJ, et al. Specifični oblici kognitivnih poremećaja kod pacijenata sa idiopatskim normalnim pritiskom hidrocefalusa i Alchajmerove bolesti: pilot studija. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 723.
Kahlon B, Sundbärg G, Rehncrona S. Upoređivanje između lumbalne infuzije i CSF testova testiranja za predviđanje ishoda nakon operacije šantanja u sumnjivom normalnom pritisku hidrocefalusa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 721.
Malm J, Eklund A. Idiopatski hidrokefalus normalnog pritiska. Praktična neurologija 2006; 6:14.
Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, et al. Petogodišnji ishod hidrokefalusa normalnog pritiska sa ili bez šanta: prediktivna vrednost kliničkih znakova, neuropsihološka evaluacija i test infuzije. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 515.
Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalenca Alchajmerove bolesti kod pacijenata istraživanih za pretpostavljeni hidrokefalus normalnog pritiska: klinička i neuropatološka studija. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 849.
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drücke H, et al. Analiza gitova u idiopatskom normalnom pritisku hidrocefalusa - koji parametri reaguju na CSF test? Clin Neurophysiol 2000; 111: 1678.
Wikkelsö C, Andersson H, Blomstrand C, et al. Normalni pritisak hidrocefalus. Prediktivna vrijednost testa za cerebrospinalnu tečnost. Acta Neurol Scand 1986; 73: 566.
Walchenbach R, Geiger E., Thomeer RT, Vanneste JA. Vrijednost privremenog vanjskog lumbalnog CSF odvoda u predviđanju ishoda ranžiranja na normalnom pritisku hidrocefalusa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 503.
ODRICANJE: Informacije na ovoj stranici su samo u obrazovne svrhe. Ne sme se koristiti kao zamena za ličnu njegu od strane licenciranog ljekara. Molimo vas da posetite svog doktora radi dijagnoze i liječenja bilo kojih simptoma ili zdravstvenog stanja .