Pogled na prezentaciju, uzroke i kurs 19 različitih osipa.
Svi osipovi su različiti: imaju različite prezentacije, uzroke i tretmane.
Kliničari dijagnostikuju osjeće na osnovu prepoznavanja uzorka. Ako je tip osipa očigledan, ili je doživljen lekar, prepoznavanje uzoraka dobro radi kada se dijagnostikuje osip.
Međutim, u tekstu Simptom za dijagnozu: Vodič baziran na dokazima , Stern i koautori navode sljedeće:
Rizik sa prepoznavanjem uzoraka je da na dijagnostičke hipoteze utiču nedavno iskustvo, retke dijagnoze se često ne prepoznaju, a doktori često dođu do prevremenog zatvaranja na netačnoj dijagnozi.
Drugim rečima, čak i lekari mogu pogrešno postaviti dijagnozu isusa.
Pre nego što pogledamo alfabetsku listu različitih vrsta osipa, moramo definisati neke uobičajene termine koji se koriste za opisivanje ovih lezija. Koristićemo neke od ovih izraza na abecednoj listi osipa, tako da ćete možda želeti da se vratite na listu dok piširate ovaj članak.
Osnovne definicije
Termin dermatitis se koristi da opiše jednostavan osip. Evo nekih zajedničkih pojmova koji se koriste za opisivanje osipa.
- Patch: ravna lezija koja je veća od 1 cm u prečniku.
- Papule: čvrsta "bump" koja je manja od 1 cm u prečniku.
- Plaque: podignuta lezija koja podseća na visoravni i ima varijabilne veličine. Često se ploča sastoji od konvergencije manje papule.
- Stomak: Upaljena plaka ili papula praćena otokom i svrabom.
- Macule: ravna lezija koja je manja od 1 cm u prečniku.
- Pustule: povišen blister bilo koje veličine ispunjen gnjurkom.
- Bulla (plural bullae): pustule koje su prečnika veće od 1 cm.
- Nodule: čvrsta, povišena lezija između 1 i 5 cm u prečniku.
- Lichenification: Debeli ili kožni izgled kože.
- Comedone: Utikač od kožnih ulja i keratinoznih materijala koji se nalaze u foliklu. Otvoreni komedon je crn ("crna glava") a zatvoreni komedon je bijel ("bela glava").
- Papulosvamoz: Lezija koja se sastoji od papula i plaka sa površinskim skaliranjem.
- Vesicles: Cista ispunjena tečnostima
- Purpura: Purpurne mrlje na koži uzrokovane krvarenjem ispod kože.
- Petechia: tačna ljubičasta ili crvena tačka uzrokovana krvarenjem ispod kože.
Acne Vulgaris
Klinička prezentacija : Pustule, papule, komedoni, nodule na licu, grudi i leđa
Glavne starosne grupe : Adolescenti
Uzrok : Povezan sa hormonskim promjenama puberteta. Teške akne vode u porodicama. Pronalaženje veze sa hranom je aktivna oblast od interesa.
Kurs : Akne tipično nestaju u toku odraslo doba, ali rezultujuće ožiljke i pražnjenje akutnih akni mogu biti doživotne.
Acne vulgaris , ili "akne", je toliko često da se blagi slučajevi nazivaju "fiziološkim", a blagi akni nisu bolest ili bolest per se.
Evo koraka u formiranju akni:
- Prekomerni rast folikula (komedoni)
- Višak proizvodnje sebuma
- Zapaljenje
- Infekcija sa bakterijama Propionibacterium acnes
Acne često zahteva liječenje od strane lekara kako bi se smanjila neugodnost i smanjio rizik od dugotrajnog ožiljaka.
Akne treba tretirati rano, a akne se često tretiraju koristeći različite lekove. Čišćenje je takođe važno. Opšte opcije tretiranja uključuju retinoidne kombinacije primenjene na kožu, antibiotike i benzoil peroksida. Proaktivan, koji je popularan tretman bez recepta, sadrži. benzoil peroksida i salicilne kiseline i oglašava se da očisti, tonira, hidrira i zaštiti kožu od sunca.
Atopijski dermatitis (atopijski ekcem)
Klinička prezentacija : Itchy papules, lichenification, osip na licu i rukama
Glavna starosna grupa : Djeca, mlađa djeca
Uzrok : Povezan sa alergijama
Kurs : Hronična i recidiva, neka deca ga prerastu
Atopijski dermatitis , takođe nazvan atopijski ekcem, pogađa između 15 i 20 procenata dece koja žive u industrijalizovanim zemljama. To je vrlo srbi stanje kože i vodi u porodicama. Blagi slučajevi atopijskog dermatitisa mogu se tretirati sa lokalnim steroidima (glukokortikoidima), koji su dostupni bez recepta. Teži slučajevi mogu se tretirati sa takrolimusom i pimekrolimusom, koji su imunomodulatori koje je propisao lekar. Ljudi koji imaju atopijski dermatitis treba da izbegnu alergene koji izazivaju uslove, kao što su deterdženti i životinjski dander.
Bullous Pemphigoid
Klinička prezentacija : Bullae
Glavne starosne grupe : Stariji ljudi
Uzrok : Autoimun
Kurs : Voskovi ili vani, remisija u mnogim
Bulozni pemfigoid je retka, zapaljenska autoimuna bolest koja dovodi do pljuskanja kožne i sluzničke membrane kod starijih odraslih osoba. Tretman bulous pemphigoid je složen i zahtijeva doprinos različitih stručnjaka, uključujući dermatolozi, oftalmologe i doktore primarne zdravstvene zaštite. Tretman zavisi od njegovog širenja, a lokalni steroidi su obično efikasni. Za teže slučajeve može se zahtevati liječenje imunomodulatorima, kao što je aktuelni takrolimus.
Dermatitis Herpetiformis
Klinička prezentacija : Papule i vezikule na ekstenzorskim površinama ruku i nogu
Glavne starosne grupe : Između 30 i 40 godina
Kurs : Dugoročno ali može ići u remisiju, remisija se definiše kao trajna dve plus godine
Dermatitis herpetiformis je veoma srbi osip koji se pojavljuje u simetričnom obliku preko ekstenzorskih površina tela. Udarci i blistere ovog stanja podsećaju na infekciju virusom herpesa. Ljudi sa herpetiformom dermatitisa obično imaju i netoleranciju glutena, a ovaj osip se pojavljuje kod oko 10% ljudi sa celiakijom. To je češće kod muškaraca i obično pogađa ljude sjevernoevropskog porekla. Simptomi herpetiforme dermatitisa su obično jasni nakon konzumacije bez djeteta bez glutena.
Erythema Multiforme
Klinička prezentacija : Ciljne lezije
Glavna starosna grupa : Mladi odrasli
Uzrok : Alergijska reakcija
Kurs : Prelazni, od 1 do 2 nedelje
Erythema multiforme je kratkotrajno inflamatorno stanje kože. Osip se pojavljuje kao crvene vreće i utiče na oči, usta i druge mukozne površine. Osip eritema mutliforme ima oblik koncentričnih krugova ili ciljnih lezija.
Ovo stanje je vrsta alergijske reakcije i može se pojaviti kao sekundarna herpes infekcija, gljivične infekcije, streptokokna infekcija ili tuberkuloza. Multiformna eritema takođe može nastati od hemikalija ili lekova, kao što su NSAIL, alopurinol i određeni antibiotici . Konačno, multiformni eritem može pratiti inflamatornu bolest creva i lupus.
Postoje dve vrste multiforme eritema. Prvo, multiformna maligna eritema dovodi do blagih bolesti koje pogađaju samo kožu, a ponekad uzrokuju i rane u ustima. Erythema multiforme major započinje sistemskim simptomima koji utiču na celo telo, kao što je bol u zglobovima i tegovima. Bolesti mogu biti ozbiljnije i utiču na genitalije, disajne puteve, crevo ili oči.
Evo nekih drugih simptoma koji mogu pratiti osip u multiformnim glavama eritema:
- Groznica
- Malaise
- Achiness
- Srbi kožu
- Achy zglobovi
Tipično, multiforme eritema odlazi samostalno bez lečenja. Određeni tretmani mogu se primenjivati uključujući steroide, antihistaminike, antibiotike, vlažne komade i lekove za bol. Važno je očuvati lezije i očuvati dobru ličnu higijenu kako bi se ograničio rizik od sekundarne infekcije.
Eritema Nodosum
Klinička prezentacija : Slabo ograničene, bolne, crvenilo plakete koje se obično nalaze na nivou gleževa, teladi, ruku i butina; tokom nedelja, pločice se rastavljaju i pojave modrice
Glavne starosne grupe : sve starosne dobi
Uzrok : U približno pola slučajeva uzrok nije poznat. Drugi uzroci uključuju infekcije i lekove, kao što su antibiotici. Nortozni eritem se takođe može javiti tokom trudnoće, leukemije, sarkoidoze i reumatske groznice.
Kurs : Neugodno, obično se rešava nakon 6 nedelja
Eritemski nodozum je oblik panikulitisa ili upala sloja masti ispod kože. Lezije kože najpre počinju kao ravne, čvrste, upaljene grudvice, prečnika oko 1 inča. Ovi bolni grudvi mogu postati purpurni nakon nekoliko dana. Posle nekoliko sedmica, ove lezije postaju smeđe, ravne zakrpe. Osim kožnih lezija, nodozum eritema može izazvati i opće simptome, uključujući groznicu, generalnu bolest, bolove i oticanje. Tretman zavisi od osnovnog uzroka i može uključiti ili tretman osnovne infekcije ili oboljenja ili prekida lijeka. Ostali tretmani uključuju steroide, NSAID, toplu ili hladnu komprimaciju ili lekove za bol.
Folikulitis
Klinička prezentacija : Infektirani pustule uglavnom utiču na lice, zadnjicu, ekstremitete i prtljažnik.
Glavne starosne grupe : sve starosne dobi
Uzrok : bakterijski, virusni ili gljivični
Kurs : Obično se rešava
Folikulitis je infekcija folikula kose. Može biti ili na površini i uticati samo na gornji fosiljak dlake. Ili, folikulitis može trčati duboko, a zapaljenje može uticati na celokupnu dubinu folikla. Dublja infekcija može dovesti do curenja. Folikulitis može biti bakterijskog, virusnog ili gljivičnog porekla. Pored toga, folikulitis može biti uzrokovan i neinfektivnim agensima kao što su čvrsta futrola, topikalni steroidi, masti, šminka i losioni. Lečenje je određeno uzrokom folikulitisa i uključuje antivirusne, antibiotske ili antifungalne lekove.
Herpes
Klinička prezentacija : "hladne rane", vezikule i čireve; kod dece, zapaljenje obloge usta i desni (npr. gingivostomatitis)
Glavne starosne grupe : sve starosne dobi
Uzrok : Virus
Kurs : Obično se rešava
SZO procenjuje da je u 2012. godini 3,7 milijardi ljudi mlađih od 50 godina inficirano virusom herpes simplex (HSV-1). Virus HSV-1 se širi putem oralnih kontakata. Iako hladne rane mogu biti neugodne i neprijatne, ne izazivaju druge simptome. Antivirusna masti ili kreme mogu osloboditi gorenje, svrab i neprijatnost povezanih sa hladnim ranama.
Na srodnoj belešci, infekcija herpes simplex virusom tipa 2 (HSV-2) uzrokuje genitalni herpes . Genitalni herpes je seksualno prenosiv. Međutim, HSV-2 takođe može izazvati hladne rane. SZO procenjuje da je 11 procenata svetske populacije zaraženo genitalnim herpesom.
Herpes Zoster (šindre)
Klinička prezentacija : crvenilo, vezikule
Uzrok : reaktivacija virusa Varicella zoster
Glavne starosne grupe : Stariji ljudi
Kurs : dve do tri nedelje
Herpes zoster ili šindre je bolan osip na koži koji je uzrokovan varicella zoster virusom. Ovaj virus takođe uzrokuje opekotine. Preciznije, inicijalna infekcija virusom varicella zoster uzrokuje masnoće u detinjstvu. Nakon što se očisti okućnica, virus ostaje neaktivan u nervnim ćelijama već dugi niz godina. Ponovna aktivacija virusa dovodi do šindre.
Uz herpes zoster, bol prethodi osipu. Osip se distribuira duž dermatoma na leđima, licu, očima, vratu ili usta. Ostali simptomi herpes zoster uključuju slabost, groznicu, bolove u zglobovima i otečene žlezde. Ne postoji lek za herpes zoster. Tretmani uključuju lekove protiv bolova, steroide, antivirusne lekove i antihistaminike. Postoji vakcina za herpes zoster, koja se razlikuje od vakcine protiv varikuloze, i naziva se vakcinom od šindra. Vakcina od šindra smanjuje rizik od komplikacija bolesti.
Impetigo
Klinička prezentacija : Pustule, vezikule, medena obojena krsta, crvenila područja erozije kože
Glavna starosna grupa : djeca između 2 i 6 godina
Uzrok : Bakterija
Kurs : Rezolucija nakon nekoliko dana
Impetigo je najfrekventniji tip kožne infekcije. Impetigo je uzrokovan S. aureus ili Stretptococcus bakterijom. Impetigo je zarazan i rasprostranjen je među članovima istog domaćinstva. Impetigo je uobičajen u oblastima u kojima ljudi nemaju pristup sapunama i čistoj vodi, kao što je u zemljama u razvoju. Impetigo je takođe čest među beskućnicima. Lokalni i oralni antibiotici mogu se koristiti za lečenje impetigo. Ako je impetigo uzrokovan MRSA, bakterijom otpornom na lekove, onda su potrebni oralni antibiotici. Najbolji način da se spriječi MRSA je prakticiranje dobre lične higijene i izbjegavanje dijeljenja odjeće i peškira.
Lichen Simplex Chronicus
Klinička prezentacija : Plaques, lichenification
Glavne starosne grupe : Ljudi u dobi od 30 do 50 godina
Uzrok : Nepoznato
Kurs : Dugoročni, dozvole sa lečenjem
Lichen simplex chronicus je stanje hronične kože uzrokovano svrabom i grebanjem. Depresija, anksioznost, opsesivni kompulzivni poremećaj i poremećaji spavanja sve mogu igrati ključnu ulogu u uzroku i nastavljenom toku lichen simplex hroničnosti. Ljudi sa alergijama i atopijom su predisponirani da razviju lichen simplex chronicus. Kontinuirani svrab može na kraju dovesti do zgušnjavanja područja kože. Antihistaminici i steroidi mogu se koristiti za smanjivanje svraba lišajnog simpleksnog hroniča. Kada se svrab kontroliše, lichen simplex chronicus može remitirati.
Pityriasis Rosea
Klinička prezentacija : Herald patch, papule i vage (npr. Papulosvamoze)
Glavna starosna grupa : Bilo koja doba, ali najčešće se vidi kod ljudi između 10 i 35 godina
Uzrok : Nepoznato
Kurs : U 80 procenata ljudi, osip se rešava za 8 nedelja. Retko, osip može trajati između 3 i 5 meseci.
Herald patč je znak pityriasis rosea i pojavljuje se na prtljažniku. Herald patches je oštra, ovalna, meso ili losos obojena lezija s skaliranjem na granici. Prečnik je između 0,8 i 4 inča. Jedne ili dvije sedmice nakon pojavljivanja heraldinske krpe na prtljažniku, brojne manjše papulosvamozne lezije se ispružuju duž rebara u božićnom obliku. Osim manifestacija kože, ne postoje drugi simptomi pityriasis rosea. Za oko četvrtinu ljudi, ovo stanje je svrbežljivo. Pityriasis rosea se samostalno rešava i ne zahteva tretman. Međutim, lokalni steroidi i antihistaminici mogu pomoći u smanjenju svraba.
Psorijaza
Klinička prezentacija : Papule ili plakete sa srebrnom skalom (npr. Papulosvamozom)
Glavne starosne grupe : Najčešće odrasli, ali mogu se javiti u bilo kojoj starosti
Uzrok : Autoimun
Kurs : Dugoročno
Psorijaza je hronična, autoimuna, inflamatorna bolest kože koja uzrokuje podizanje, crvene lezije koje imaju srebrne vage. Psorijaza plaka je najčešći tip psorijaze, koja čini oko 90% svih slučajeva bolesti. Plakovi se vremenom uvećavaju lagano i simetrično predstavljaju na laktovima, kolenima, skalpama, zadnjici i tako dalje.
Ovo stanje pogađa oko 3% Amerikanaca. Psorijaza takođe može uticati na zglobove, što dovodi do psoriatičnog artritisa . Novo istraživanje ukazuje na to da je psorijaza generalizovani inflamatorni poremećaj koji bi mogao povećati kardiovaskularni rizik, uključujući moždani udar, srčani udar i smrt.
Blaga psorijaza može se tretirati sa hidrokortizonom ili drugim topikalnim kremama. Umjerena do teška psorijaza može se liječiti imunomodulatorima.
Rocky Mountain Spotted Groznica
Klinička prezentacija : Petechiae na dlanovima ili podlogama
Glavne starosne grupe : Bilo koje starosne dobi
Uzrok : bakterije koje se zovu tik pod imenom Rickettsia rickettsii
Kurs : Jedne do dve nedelje
Šljokožasta planinska planina klasično se predstavlja sa osipom, glavoboljom i groznicom koja se javlja nakon nedavnog klika od kikirikija. Međutim, 30 do 40 procenata svih pacijenata neće iscrtati ugriz od kikirikija, a mnogi pacijenti ne doživljavaju osip.
Sa Rocky Mountainom primećena groznica, starija deca i odrasli prvo razvijaju glavobolju koja prati bol i bola u mišićima i zglobovima.
Iako se uočena groznica Rocky Mountain nalazi širom Sjedinjenih Država, ona je najčešća u južnom Atlantiku i južnim centralnim državama. Takođe se nalazi u Oklahomi. Tipično, ljudi su zaraženi kamenom planinskom planinom tokom toplih meseci godine kada su aktivni krpelji.
Može se preduzeti nekoliko koraka kako bi se sprečilo ujedanje tikvica uključujući sljedeće:
- Nosi odeću sa dugim rukavima
- Koristite odjeću i opremu koja se tretira sa premetrinom
- Provere proveru tikova na sebe i kućne ljubimce
- Tuširanje čim se vratite kući iz šumskog područja
Rizik je prvi maculopapular (koji kombinuje osobine macula i papula) i pojavljuje se na zglobovima i zglobovima. Osip se zatim širi na telo gde se manifestuje kao petehija. Trombocitopenija, ili nizak broj trombocita, je uobičajena sa kamenom planinskom planinom i izaziva petehije.
Doxycycline antibiotika se koristi za lečenje ove infekcije. Lečenje sa doksiciklinom je najefikasnije kada se započne u prvih 3 do 5 dana bolesti. Pacijenti sa neurološkim simptomima, povraćanjem, nestabilnim vitalnim znacima ili kompromitovanom funkcijom bubrega trebaju biti hospitalizovani.
Rosacea
Klinička prezentacija : crvenilo centralnog lica i pustule
Glavna starosna grupa : Srednjoškolci i stariji odrasli
Uzrok : Nepoznato
Kurs : Dugoročni; izbacivanja i remisije
Rosacea je hronična bolest koja dovodi do crvenila i udubljenja lica i akni. Procenjuje se da je 14 miliona Amerikanaca rozacea. To je zapaljivo stanje koje utiče na lice i oči i obično napreduje tokom vremena. Rosacea može izazvati neugodnost lica.
Tokom vremena vodi do sledećeg:
- Utečeni nos
- Debela koža lica
- Flushing
- Crvene linije na licu
- Vidljivi krvni sudovi na licu
- Crvene, svrabljive oči
Rosacea je najčešća kod bijelih žena. U zavisnosti od vrste i težine, rozacea se može lečiti antibiotikom, laserima ili operacijom.
Seborrhea
Klinička prezentacija : Slabo razgraničene, crvene plakete sa mastnim, žutom vagu obično oko glave, obrva, čela, obraza i nosa; takođe može uticati na telo
Glavne starosne grupe : Muškarci uzrasta od 20 do 50 godina
Uzrok : Nepoznato
Kurs : Dugoročno, povratno
Seborrhea je hronično, inflamatorno stanje koje utiče na djelove lica koje proizvode sebum. Sebum je mastna lužina koja proizvodi lojna žlezda. Dojenčad može imati seborrhea na skalpi (zglobna kapica) ili seborrhea koja utiče na područje pelene. Ljudi sa seborrhejom mogu verovatno kolonizovati sa Malassezia , tipom kvasca. Iako ljudi sa HIV / AIDSom često imaju seborrheu, velika većina ljudi sa seborrheima ima normalan imunološki sistem. Seborrheja se uglavnom tretira sa lokalnim antimikotičnim lekovima.
Tinea
Klinička prezentacija : crvene, u obliku prstena, sa lisnatim granicama; centralno čišćenje možda nije crveno
Uzrok : Gljiva
Glavne starosne grupe : sve starosne dobi
Kurs : Obično se rešava nakon proticilnog tretmana bez recepta
Tinea se odnosi na grupu bolesti koje su svi uzrokovani gljivicama zvanim dermatofiti. Tinea se može širiti od strane ljudi nakon kontakta sa peškirima, poda u garderobi i tako dalje. Ova glivica može uticati na različite delove tela i izazvati simptome specifične za one regione uključujući:
- Ringworm u kojem osip nastaje u obliku prstena na vratu, rukama, nogama ili prtljažniku
- Skalp
- Atletsko stopalo
- Jock svrab
Mijeđe i kreme bez recepta obično tretiraju tineu u kratkom roku. Za ozbiljnije slučajeve može biti potrebno liječenje lekovima na recept.
Urtikarija (koprivnica)
Klinička prezentacija : Whealci
Glavne starosne grupe : sve starosne dobi
Uzrok : alergije na hranu ili droge
Kurs : Obično se rešava posle nekoliko dana ili nekoliko nedelja
Urtikarija, košnica i angioedem obično se javljaju zajedno. Angioedem odnosi se na oticanje kože. Krive se javljaju u 20 procenata populacije u nekom trenutku. Oko 0,5% ljudi ima hroničnu, ili dugotrajnu, urtikariju, što je autoimunsko pitanje. Urtikarija se leči steroidima i antihistaminima, kao i uklanjanjem lekova ili hrane koja ga uzrokuju.
Varicella (paprika)
Klinička prezentacija : papule, vezikule, pustule i krst, širenje iz centra (tj. Centrifugalne)
Glavna grupa starosti : Deca
Uzrok : Varicella zoster virus
Kurs : Prelazni, traje dve nedelje
Inicijalna infekcija sa virusom varicella zoster obično se dešava kod dece između 1 i 9 godina i rezultira u varnicama . Kod odraslih osoba, prva infekcija virusom često je ozbiljnija i praćena pneumonijom. Značaj dijagnoze sa virusom varicella je vezikularni osip, koji počinje da se papule zatim menjaju u vezikule i pustule pre nego što konačno pokriju. Osip prvo uključuje lice, prsluk i skalp. Na kraju, osip se kreće prema rukama i nogama. Ostali simptomi ovaca obuhvataju glavobolju, slabost i gubitak apetita. Lečenje ovčjih boginja je simptomatično, sa acetaminophenom datim za groznicu; tečnosti date za hidrataciju; i antihistaminike, losion za kalamin i koloidne kupatore za ovsenu kosu primenjene na kožu. Antivirusna terapija sa aciklovirom može smanjiti trajanje groznice i težinu simptoma. CDC preporučuje vakcinaciju za djecu protiv ovaca.
> Izvori:
> Poglavlje 116. Impetigo. U: Usatine RP, Smith MA, Chumley HS, Mayeaux EJ, Jr. eds. Color Atlas porodične medicine, 2e New York, NY: McGraw-Hill; 2013.
> Culton DA, Liu Z, Diaz LA. Poglavlje 56. Bullous Pemphigoid. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
> Jaffe J, Ratcliff T. Poglavlje 42. Hitne zarazne bolesti. U: Stone C, Humphries RL. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 7e New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
> Leung DM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. Poglavlje 14. Atopijski dermatitis (atopijski ekcem). In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
> Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Poglavlje 80. Akne vulgaris i akneiformne erupcije. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2012.