Kada zdravstveno osiguranje odbije da pokrije ER posjetu
Ako ste samo isečili prst u stolnu testeru, prilično je jasno da bi soba za hitne slučajeve trebalo da bude vaša sledeća stanica. Ali nisu sve hitne situacije sasvim jasne.
Urgentne sobe su najskuplja mesta za liječenje, tako da u slučaju vanrednih situacija, osiguravači žele da njihovi članovi koriste druge, niže cijene, uključujući i hitne centre za njegu ili kancelariju za pružanje usluga primarne zdravstvene zaštite.
Kada pacijenti koriste ne-ER objekte, to je manje skupo za osiguravača, a to znači za sve manje troškove zdravstvene zaštite i niže premije osiguranja. Ali u slučaju situacije koja ugrožava život ili ekstremu, hitna soba će verovatno biti jedino mesto koje je pravilno opremljeno za rješavanje određenih situacija.
A zagonetka je u tome što većina ljudi nije obučena u hitnoj medicini, pa ako sumnjate u težinu medicinske situacije, erring sa strane opreza (tj. Odlazak u sobu za hitne slučajeve) u principu izgleda kao najomiljenije rješenje.
Himna stvara kontroverzu sa novim ER pravilima
U većini slučajeva, osiguravači plaćaju za one putovanje u hitnu pomoć. Ali Himna je izazvala kontroverzu sa novim pravilima u Gruziji, Indijani, Missouri i Kentucky (stupila na snagu 1. jula 2017. godine), koja bi premestila troškove ER poseta pacijentu ako pregledom tužbe utvrdi da situacija nije bila hitna nakon sve.
Pacijent koji je profilirao Vox otišao je u urgentnu sobu u Kentuckyu sa izuzetnim bolovima u trbuhu i groznicom. Njena majka, bivša medicinska sestra, savetovala je je da ode u hitnu pomoć, jer su joj simptomi povezani s apendicitisom , što se smatra hitnom medicinom. Ali ispostavilo se da je imala ciste ovarija umesto toga, nešto što je bilo samo određeno nakon što je pružena medicinska pomoć u ER.
Himna joj je poslala račun za više od 12.000 dolara, rekavši da je njen zahtev odbijen jer je koristila hitnu pomoć za ne-hitnu negu. Pacijent je apelovao, napominjući da ona nije mogla znati da njen bol nije hitan dok ga lekari ne dijagnoze. Na kraju, nakon njene druge žalbe (i nakon što je pacijent razgovarao o svojoj priči sa Voxom), Himna je platila račun.
ER računi često uzrokuju glavobolje
Nova pravila gimnaze verovatno utiču na mnoge druge pacijente u te četiri države. Ali iznenadne medicinske račune izazvane putovanjem do ER nisu nove.
Neke države imaju slična pravila za upisnike Medicaid-a, uz viši iznos za ne-hitnu upotrebu sobe za hitne slučajeve (iako su u skladu sa pravilima Medicaid-a, kopije su i dalje nominalni u poređenju sa troškovima pružene njege u ER-u).
I ljudi koji se nenamjerno nalaze u ER koji su izvan svoje mreže plana osiguranja mogu završiti sa značajnim računima za medicinu, uprkos činjenici da ACA zahteva ne-djedove zdravstvene planove kako bi pokrili hitnu negu van mreže kao da je u inostranstvu, mreža.
Ove potražnje su dugo predmet kontrole, dok su osiguravatelji duplo proveravali kako bi osigurali da je briga ustvari hitna situacija prije nego što se plate račune izvan mreže.
Čak i ako osiguravač plaća potraživanje kao da je u mreži, izvan mrežne mreže nije obavezna da prihvati osiguranje plaćanje u celosti, jer ER nema ugovor sa osiguravačem i može da balansira obračunati pacijenta za deo računa koji je ostavljen nakon što osiguravač plaća. Ukoliko je to bio objekt u mreži, ER bi morao otpisati dio računa, u skladu sa uslovima ugovora sa osiguranjem. Ali ne postoji takav zahtev za objekte izvan mreže.
Priroda hitne zaštite otežava pacijentima da skoču kroz obruč za osiguranje koji bi inače bili prilično jasni.
U situacijama koje nisu u vanrednim situacijama, ljudi redovno pozovu svoje osiguravajuće društvo da pitaju o prethodnom odobrenju ili provjeru kod doktora primarne zdravstvene zaštite ili medicinske sestre da vide kako se preporučuje. Ali u hitnim slučajevima - ili što se čini hitnim - iz perspektive pacijenta - te stvari se mogu zanemariti.
U većini slučajeva, to bi trebalo da bude. Ako vaš supružnik ima moždani udar, ne bi trebalo da brinete o pozivu vaše osiguravajuće kompanije - trebalo bi da pozovete 911 ili dođete do ER što je pre moguće.
Ali kada potrošači čuju priče o osiguravajućim društvima kojima se odbijaju računi ER-a, jer je kasnije smatrao situaciju ne-hitnom, to je razumljivo zabrinjavajuće. Pacijent u članku Vox-a je napomenuo da nakon iskustva koje je imala sa svojim ER računom i odbijanjem tvrdnje o himni, u budućnosti će "otići u primarnu brigu i morati će ga prisiliti u hitnu pomoć u sobu za hitne slučajeve. "
Razumjeti svoju politiku - pre nego što je hitan slučaj
Što više znate kako funkcioniše vaš plan zdravstvenog osiguranja, bolje ćete biti spremni za situacije kada završite sa potrebom da koristite svoju pokrivenost. Dakle, prvi korak je pažljivo pročitati i razumeti vašu politiku. Ljudi ih drže u fioci i zaborave na to sve dok ih ne trebaju koristiti, ali u toj situaciji nema vremena. Dakle, u trenutku kada se ne suočavate sa neposrednom potrebom za zdravstvenom zaštitom, sjedite s politikom i budite sigurni da razumete:
- Odbici za odbitak i troškove koji se odbijaju na vašem planu, i bilo koja kopija koja se odnosi na posjete ER (primjećite da će neke politike odustati od kopija ako završite primanje u bolnicu preko ER, a naknade će se umjesto toga primijeniti na vaše odbitne - to su stvari koje ćete unapred razumjeti, zato pozovite svoju osiguravajuću kompaniju i postavite pitanja ako niste sigurni kako vaš plan funkcioniše).
- Da li vaš plan pokriva ne-mrežnu zaštitu , i ako jeste, da li postoji ograničenje na troškove za negu van mreže. Pored toga, ako u vašoj oblasti postoji više od jedne ER, želećete da odredite koje su one u mreži vašeg plana i koje nisu, jer to nije nešto o čemu želite da brinete u vanrednoj situaciji.
- Da li vaš plan ima pravilo koje bi rezultiralo odbijanjem zahteva za ne-hitnu upotrebu ER. Ako jeste, upoznajte se sa definicijom vanrednog stanja vašeg osiguranja u odnosu na vanredne situacije. Ako smjernice ne izgledaju jasne, pozovite svog osiguravača da razgovarate o tome s njima, tako da možete razumjeti šta se očekuje od vas u pogledu vrste ustanove koju biste trebali iskoristiti u različitim situacijama (Himna je opisala smernice u pismu koje su poslali članovima 2017. godine, kada su stupila na snagu nova pravila u Gruziji, Indijani, Misuri i Kentakiju.
- Kakvi su zahtevi vašeg osiguranja u pogledu prethodne dozvole za naknadne medicinske procedure koje potiču od posete ER.
Šta bi trebalo da uradite ako dobijete neočekivani ER račun?
Ako dobijete račun veće od očekivanog nakon posjete ER-u, kontaktirajte svog osiguranja i budite sigurni da razumete sve o računu. Da li je balansni račun iz izvan mreže mreže? Ili je to odbijanje potraživanja jer je vaš osiguravač smatrao da vaša situacija nije vanredna? Prvi ima tendenciju da bude mnogo češći, ali je, nažalost, i situacija u kojoj pacijent ima manje u smislu regresa.
Ako ste primili bilansni račun iz ER-a izvan mreže (tj. Vaš osiguratelj je platio dio potraživanja, ali ER vam obračunava za ostatak, a ne otpisati ni jednu od optužbi jer nemate ugovor sa svojim osiguranjem), postoje nekoliko stvari koje želite da uradite:
- Proverite kod odeljenja za osiguranje vaše države da biste videli da li postoje zakoni ili propisi o zaštiti potrošača u vašoj državi koji se bave plaćanjem računa u vanrednim situacijama. Ne postoji federalna regulativa kojom se sprečava plaćanje balansa od provajdera izvan mreže, ali neke države su se obratile ovom pitanju .
- Ako ništa što vaša država ne može učiniti, direktno dođite do izvan mreže mreže i proverite da li će pregovarati s vama. Možda su spremni da prihvate manji iznos kao isplatu u potpunosti.
Ako ste primili obaveštenje da je vaš zahtev odbijen jer je vaš osiguravač utvrdio da vaša situacija nije hitna (i vi verujete da je to zaista bila hitna situacija ili barem jedna u kojoj bi razumna osoba to smatrala hitan slučaj), imate više prostora u pogledu žalbenog procesa:
- Ukoliko vaš plan nije odrastao, ACA vam garantuje pravo na interni postupak za žalbu, a ako osiguravač i dalje poriče vaš zahtev, vi imate pristup eksternoj reviziji od strane nezavisne treće strane (ovdje je sažetak o tome kako žalbe proces rada).
- Možete početi tako što ćete pokrenuti interni postupak za žalbu sa svojim osiguranjem, a takođe i putem službe za osiguranje vaše države da biste vidjeli da li imaju bilo kakvo uputstvo za vas.
- Pratite šta se dešava u toku žalbenog postupka, uključujući imena osoba s kojima razgovarate i bilo koje poruke koje dobijete od vašeg osiguranja. Takođe ćete želeti da zadržite bolnicu u petlji, jer će vam možda trebati dostaviti dodatne informacije osiguravajućoj kompaniji kako biste pokazali da je vaša situacija garantovana za putovanje u ER.
- Ako su interne i spoljne žalbe neuspešne, želećete da se pozabavite situacijom sa bolnicom. Možda su spremni da smanjuju svoj račun ili uspostave plan koji se može upravljati.
Kontroverza oko iznenađenja ER računa
Vest o novim ER smernicama Antima u Gruziji, Indijani, Missouri i Kentuckyu imala je vest od pacijenata i potrošača. Američki koledž hitnih lekara vratio se video snimkom koji je stvorio da istakne nedostatke u sistemu koji u suštini zadužuje pacijente s razumevanjem šta je i nije slučaj, kada neke situacije jednostavno ne mogu biti procenjene bez pokretanja testova.
Gimnazija je rekla da je njihov pristup zasnovan na jeziku koji je već bio u njihovim ugovorima i da je standard "razboritog lažnjaka" uvijek bio korišten ali se sada primjenjuje (tj. Da li bi "razumni laik" smatrala hitnim, onda to je hitan slučaj). Ali jasno, ovo je kontroverzni potez. Pacijenti, zdravstveni radnici i zastupnici potrošača brinu se o tome da se praksa može širiti na više osiguravača, ostavljajući pacijente neodlučno (u vrlo nepovoljnom vremenu) o tome da li će se tražiti briga u ER, što bi rezultiralo potencijalno lošijim zdravstvenim ishodima. Ali Himna, a možda i ostali osiguravači koji prate, fokusirana je na smanjenje troškova zdravstvene zaštite - zadatak koji praktično svi slažu je neophodan, ali se malo slažu o tome kako to postići.
Iako odbacivanje zahteva za retroaktivno određenu ne-hitnu upotrebu ER dovodi do konfuzije i zabrinutosti, pitanje iznenadjenja lekarskih računa nakon posete ER je bio tekući problem koji daleko predvodi novu politiku Antima. Pojedine države su radile na rešavanju ovog problema u nekim slučajevima, ali ostaje problem u mnogim oblastima zemlje.
Iako su rješenja očigledna kada se posmatra iz perspektive pacijenta ili zastupnika potrošača, teško je dobiti sve zainteresovane strane. Za sada potrošači moraju shvatiti koliko god mogu kako o njihovom pokrivanju i kako su njihova apelaciona prava, ako se posjeduju sa neočekivanim računom nakon posjete ER.
> Izvori:
> Američki koledž hitnih lekara. Lekari u hitnim slučajevima izlažu politiku hitne nege himne sa novim videom. 17. januara 2018.
> Centri za usluge Medicare i Medicaid. Interni zahtevi i žalbe i pregled spoljnog pregleda. 12. aprila 2017.
> Nacionalna asocijacija komisija za osiguranje, mapa: države i nadležnosti.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Iznenadjeni medicinski računi. 17. marta 2016.