Elektronski zdravstveni rekord (EHR) omogućava zdravstvenim ustanovama da efikasno upravljaju negom pacijenta kroz dokumentaciju, skladištenje, korišćenje i dijeljenje podataka o pacijentu. Prije porasta elektronskog zdravstvenog stanja, kliničari su koristili SOAP format kao tačan način dokumentacije.
1 -
Elektronski zdravstveni rekordMedicinski zapis je sistematska dokumentacija o istoriji bolesnika i njegovoj brigi. Obično sadrži zaštićene zdravstvene informacije pacijenta (PHI) koji uključuju informacije o identifikaciji, zdravstvenu istoriju, nalaze lekarskog pregleda i informacije o obračunu. Tipičan medicinski karton uključuje:
- Demografija pacijenta
- Finansijske informacije
- Formulari saglasnosti i autorizacije
- Istorija lečenja
- Napomene o progresu
- Ljekarska uputstva i recepti
- Savetuje
- Lab izveštava
- Radiološki izveštaji
- Beleške o negi
- Lista lekova
- Obaveštenje HIPAA o privatnosti
Deo medicinskog zapisa koji koristi SOAP format je odeljak Napomene o napretku. SOAP označava subjektivnu, objektivnu, procjenu, plan. Format SOAP se i dalje može koristiti sa elektronskim zdravstvenim zapisom, baš kao što se koristi sa tradicionalnim medicinskim dokumentima.
2 -
S je za subjektivnoS je za subjektivno
Subjektivne beleške odnose se na ideje i osećanja pacijenta o tome kako on ili ona vide stanje svog zdravlja ili plan lečenja. Ove informacije treba dokumentirati na osnovu odgovora pacijenta na pitanja vezana za planove lečenja ili trenutne bolesti.
Subjektivne informacije uključuju:
- Prosle istorije bolesti
- Istorija današnje bolesti
- Pregled simptoma
- Socijalna istorija
- Porodična historija
3 -
O je za ciljO je za cilj
Objektivne beleške odnose se na vitalne znakove pacijenta, sve komponente fizičkog pregleda i rezultate laboratorija, rendgenske snimke i druge testove obavljene tokom posjete pacijentu.
Objektivne informacije uključuju:
- Temperatura, krvni pritisak, impuls i disanje
- Opšti izgled
- Unutrašnji organi, ekstremiteti i mišićno-skeletni uslovi
- Neurološki i psihijatrijski uslovi
- Ostale informacije zasnovane na specijalnosti
4 -
A za procenuA za procenu
Napomene o ocenjivanju konsoliduju subjektivne i objektivne informacije koje rezultiraju zdravstvenim statusom pacijenta, načinom života ili dijagnozom. Procena uključuje pregled napredovanja pacijenta od posljednje posjete iz perspektive kliničara.
Informacije o proceni uključuju:
- Glavni simptomi i dijagnoza
- Napredak pacijenta
- Diferencijalna dijagnoza
- Prikazan je osnovni opis pacijenta i stanja
5 -
P je za planP je za plan
Napomene o planu odnose se na tok akcije kao rezultat zapisnika o proceni. Napomene plana obuhvataju sve ono što lekar planira da uradi ili pruži pacijentu da uradi kako bi se lečio pacijentom ili rešio njihovu zabrinutost. To bi uključivalo dokumentaciju lekarskih naloga za različite usluge koje se pružaju pacijentu.
Informacije o planu uključuju:
- Testiranje laboratorija
- Radiološke usluge
- Procedure
- Referentne informacije
- Recepti ili OTC lekovi
- Obrazovanje pacijenata
- Drugo testiranje
6 -
Korišćenje SOAP-a za sprečavanje medicinskih grešakaPostoji mnogo razloga zbog kojih se medicinske greške javljaju u medicinskoj kancelariji. Većina praksi ima sistem ili treba da ima sistem za sprečavanje nastanka grešaka, ali slaba komunikacija je broj 1 razlog zbog kojeg medicinski greški nastaju kada sistem postoji. Osoblje medicinske kancelarije, medicinske sestre i lekari moraju shvatiti važnost dokumentacije koja je najbolji način za komunikaciju događaja pacijenta.
Dokumentacija ne uključuje samo simptome, dijagnozu, negu, lečenje i lekove, već i probleme i rizike za informacije o zdravlju i bezbednosti, mogu biti efikasni u sprečavanju medicinskih grešaka. Ne zaboravite da dokumentujete prethodne greške, pa čak i zabrinutosti pacijenta. Nisu sve greške izbegle, ali kada su informacije dokumentovane tačno, zdravstveni radnici mogu da identifikuju i ispravljaju greške pre nego što dođe do neželjenog medicinskog događaja.
Nepotpun ili netačni zapisi pacijenata i slomovi komunikacije mogu imati ozbiljne posledice za medicinsku kancelariju i njene pacijente. Jedan važan podatak koji se ne prenosi može imati katastrofalne rezultate. Iako su neki nesreći neizbežni, efikasna komunikacija može rezultirati boljim rezultatima za pacijente i ukupnom uspjehu medicinske kancelarije.