Amiodaron (Cordarone, Pacerone) je najefikasniji i svakako najčudniji, antiaritmički lek koji je ikad razvijen. (Ovdje je pregled neuobičajene efikasnosti i neobičnih neželjenih efekata amiodarona .) Jedan od najčudnijih aspekata lijeka je njegova istorija. To je istorija koja objašnjava mnogo o tome zašto, do danas mnogi lekari koji to propisuju slabo razumeju mnoge od neobičnijih osobina ove droge.
Razvoj
Amiodaron je 1961. godine razvila belgijska kompanija kao lek za lečenje angine (neugodnost grudnog koša vezanog za bolest koronarnih arterija) i brzo je postala popularan lek za anti-anginu u Evropi i Južnoj Americi. Međutim, po izboru kompanije za liječenje (vjerovatno da bi se izbjeglo neuobičajeno teško američko regulatorno okruženje), amiodarone nije ponuđen za puštanje u Sjedinjene Države.
Posle nekoliko godina lekar u Argentini, dr. Mauricio Rosenbaum, primetio je da amiodaron smanjuje srčane aritmije kod svojih bolesnika sa srčanim oboljenjima. Počeo je da upotrebljava lek za ekstremne poremećaje srčanog ritma, a zatim je počeo objavljivati svoje rezultate, koji su bili izuzetno impresivni. Kliničari iz celog sveta (osim u Sjedinjenim Državama) brzo su počeli da koriste lek za lečenje srčanih aritmija svih vrsta. Reputacija amjodarona, širenja dalekog i širokog amiodarona, reč je bila jedinstveni antiaritmički lek koji je gotovo uvek radio i praktično nije imao nikakve neželjene efekte.
Obe tvrdnje, naravno, pokazale su se lažnim.
Koristite u Americi
Američki elektrofiziologi (specijalisti za srčani ritam), počev od kraja sedamdesetih godina, počeli su da dobijaju amiodaron iz Kanade i Evrope da koriste kod svojih pacijenata smrtno opasne aritmije koje nisu odgovorile ni na druge droge. (FDA je sankcionisala ovu aktivnost na osnovu saosećajne upotrebe.) Čini se da rana reč od Amerikanaca potvrđuje ono što je bilo rečeno širom sveta - amiodaron je bio veoma siguran i vrlo efikasan.
U roku od nekoliko godina, procijenjeno je da je više od 10.000 američkih pacijenata sa potencijalno smrtonosnim aritmijama primalo amiodaron. Naravno, zbog načina distribucije amjodarona, niko nije znao koliko je pacijenata primalo lek. Još važnije, pošto FDA nije bio uključen u bilo koji od ovih (osim da odobri upotrebu lijeka zbog saosećajnih razloga), niko nije kompilovao informacije o efikasnosti ili sigurnosti lijeka.
Otkriveni neželjeni efekti
Međutim, mnogi američki lekari su studirali efekte amjodarona na svoje pacijente nešto rigoroznije nego što su naši kolege u inostranstvu uradili. Kao rezultat toga, za godinu ili dve naš pogled na amiodaron se počeo mijenjati. Amiodaron je zaista bio efikasniji u suzbijanju aritmija nego bilo koji drugi lek koji smo ikada videli (ali ni u kom slučaju efikasan kao što je bio oglašen), ali je proizveo bizarnu seriju neželjenih efekata, uključujući teške poremećaje štitnjače , promjenu boje kože i potencijalno životno- pretnja toksičnosti pluća koju su doktori širom sveta činili "propustili". Neželjeni efekti su propušteni, uglavnom zbog toga što su bili tako neobični i neočekivani i zato što je njihov početak imao tendenciju da bude podmukao i kasno.
Kada su neželjeni efekti amiodarona počeli da se opisuju u medicinskim publikacijama, FDA je postao nerado odobriti taj lek. Međutim, FDA uskoro imala mali izbor. Sredinom osamdesetih godina, strani proizvođači amiodarona pretili su da će smanjiti američku ponudu (ne sasvim nerazumno, pošto su više od 5 godina dobili besplatni lek hiljadama i hiljadama Amerikanaca). Jednostavno srušenje Amerikanaca iz droge proizvelo bi medicinsku (i stoga, možda i političku) katastrofu. Dakle, 1985. godine, u oštrom kontrastu sa bilo kojim drugim lekom u modernoj istoriji, amiodaron je postao odobren FDA bez rigoroznih, randomizovanih kliničkih ispitivanja sankcionisanih FDA-om.
Odobrenje FDA
Uvažavajući novootkrivenu i veoma uznemirujuću toksičnost droge, FDA je odobrila lek samo za aritmije koje su ugrožavale život, za koje nije bilo moguće izvođenje bilo kakvog tretmana, i zahtijevalo upozorenje crne kutije u vezi sa njegovim opasnim neželjenim efektima. Imajući u vidu da je lek zaista bio vrlo efikasan za aritmije koje nisu ugrozile život, FDA je pozvao proizvođače da sprovode randomizirana klinička ispitivanja kako bi dobili formalno odobrenje za indikacije kao što je atrijalna fibrilacija , naglašavajući da bi se sa takvim ispitivanjem naučili mnogo o istinskoj incidenci i ozbiljnost neželjenih efekata leka. Ova suđenja nikada nisu završena (verovatno zbog toga što su takva suđenja veoma skupa i do tog trenutka ističe patent na amiodaronu, otvarajući vrata generičkim proizvođačima da počnu prodaju), a originalna ograničenja upotrebe amiodarona su uporna ovoj dan.
Kao rezultat toga, upotreba amiodarona za atrijalnu fibrilaciju (najčešći razlog za to je propisana danas) ostaje off-label.
Bottom Line
Čudna istorija amiodarona može objasniti zašto neki lekari koji propisuju ovaj lek izgleda kao da nisu svesni širine i suptilne prirode mnogih neželjenih efekata i zašto neki od njih ne nadgledaju adekvatno svoje pacijente koji uzimaju amiodaron ili pune informacije o svojim pacijentima šta da pazite. Svi koji uzimaju lekove na recept treba da budu svesni mogućih neželjenih efekata, tako da mogu pomoći njihovim ljekarima da prepoznaju kada se mogu desiti neželjeni efekti. Ovo opšte pravilo je dvostruko tačno za amiodaron.
Izvori:
Rosenbaum MB, Chiale Pa, Halpren MS. Klinička efikasnost amiodarona kao antiaritmičkog agensa. Am J Cardiol. 38: 934; 1976
Mason JW. Amiodarone N Engl J Med 316: 455; 1987.