Prihvaćeni zahtevi Top 10 razloga

Razumevanje razloga zbog kojih zdravstvene tvrdnje negiraju osiguravači mogu vam pomoći da ograničite broj poraza koje vaša medicinska služba prima. Jedini način da ih sprečite je da budu svesni onoga što jesu.

1 -

Nepravilna informacija o identifikaciji pacijenta

Važno je podnijeti medicinski zahtjev sa tačnim podacima o identifikaciji pacijenta. Bez ovih relevantnih informacija, plan zdravstvenog osiguranja ne može identifikovati pacijenta da izvrši uplatu ili primeni informacije o potraživanju primijenjene na odgovarajućem računu zdravstvenog osiguranja pacijenta.

Neke od najčešćih grešaka koje mogu dovesti do tvrdnje da poriču zbog netačnih informacija o identifikaciji pacijenta su:

• Ime pretplatnika ili pacijenta nije pravilno napisano
• Datum rođenja pretplatnika ili pacijenta na zahtevu ne odgovara datumu rođenja u sistemu plana zdravstvenog osiguranja
• Broj pretplatnika nedostaje iz potraživanja ili je nevažeći
• Broj pretplatničke grupe nedostaje ili je nevažeći

2 -

Pokrivenost prekinuta

Provjeravanje naknada za osiguranje pre pružanja usluga može upozoriti medicinsku kancelariju ako je pokriće osiguranja pacijenta aktivno ili prestalo. Ovo će vam omogućiti da dobijete najnovije informacije o osiguranju ili identifikujete pacijenta kao samoposluživanje.

3 -

Potrebno je prethodno odobrenje ili preuredjenje

Mnoge usluge koje se smatraju ne-hitnim mogu zahtevati prethodno odobrenje. Uobičajeno je da većina plata za osiguranje zahteva prethodno odobrenje za skupe usluge radiologije, kao što su ultrazvuk, CT i MR. Određene hirurške procedure i hospitalizacija mogu takođe zahtevati prethodno odobrenje.

Usluge koje se pruţaju pacijentu koji zahtijevaju prethodno odobrenje verovatno će odbiti osiguranika. Usluge neće biti uskraćene ako se pružene usluge smatraju hitnim medicinskim sredstvima. Dobavljač može pokusati da dobije "retro-ovlašćenje" u roku od 24 do 72 sata nakon primljene usluge u zavisnosti od smernica za osiguranje platiša.

Više

4 -

Usluge nisu uključene ili nisu pokrivene

Isključenja ili ne-pokrivene usluge odnose se na određene usluge medicinske kancelarije koje su isključene iz zdravstvenog osiguranja pacijenta. Pacijenti će morati platiti 100 posto za ove usluge.

Ovo je još jedan razlog zašto je važno kontaktirati osiguranje pacijenta pre pružanja usluga. Loša usluga klijenta je da pacijentu pruži naknadu za nepokrivene troškove, a da ne budu svjesni da mogu biti odgovorni za naknadu prije njihovog postupka.

5 -

Zahtjev za medicinsku dokumentaciju

Neki planovi zdravstvenog osiguranja mogu zatražiti medicinsku dokumentaciju kada tužba zahteva dodatnu dokumentaciju kako bi se odlučilo o tužbi. Medicinski zapis uključuje, ali nije ograničen na sledeće:

• Istorija bolesti bolesnika
• Pacijent fizički izveštaji
• Izveštaji o konsultaciji lekara
• Sažetioci pražnjenja pacijenata
• Radiološki izveštaji
• Operativni izvještaji

6 -

Koordinacija koristi

Koordinacija odbijanja beneficija može uključivati:

• Drugo osiguranje je primarno
• Nedostaje EOB ( procjena koristi )
• Član nije ažurirao osiguravača sa drugim informacijama o osiguranju

Koordinacija koristi je izraz koji se koristi kada pacijent ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja. Određena pravila primjenjuju se kako bi se utvrdilo koji plan zdravstvenog osiguranja plaća primarno, sekundarno ili tercijarno. Postoji nekoliko smjernica za utvrđivanje u kojem redosledu medicinska služba mora da preda svaki plan zdravstvenog osiguranja.

Više

7 -

Nosilac odgovornosti

Ako je zahtev šifrovan kao auto-ili nesreća vezana za rad, neki prevoznici odbijaju da plaćaju sve dok auto-osiguranje ili radnički prevoznik ne budu fakturisani.

Za usluge vezane za nesreće, sledeće osiguranje od odgovornosti trećeg lica treba uvek da se navede kao primarno:

1. Motorno vozilo ili auto osiguranje, uključujući grešku, politiku ili plaćanje medu
2. Osiguranje kompenzacije radnika
3. Osiguranje kućnog vlasnika
4. Osiguranje zloupotrebe
5. Osiguranje poslovanja

8 -

Nedostajući ili nevažeći CPT ili HCPCS kodovi

Da bi se medicinski zahtevi pravilno obradili, postoje standardni kodovi za identifikaciju usluga i procedura. Ovaj sistem kodiranja naziva se sistem za kodiranje kod običnog postupka zdravstvene zaštite (HCPCS i izraz "hicks pick").

Proverite da li vaši medicinski koderi ostaju aktuelni na HCPCS kodovima. Promjene HCPCS kodova se periodično ažuriraju zbog novih kodova koji se razvijaju za nove procedure i tekući kodovi koji se revidiraju ili odbacuju.

Više

9 -

Pravovremeno podnošenje

Budite svesni blagovremenog podnošenja rokova za svakog nosioca osiguranja. Neki primjeri pravovremenog podnošenja rokova uključuju:

• Ujedinjena zdravstvena zaštita: Vremenski ograničenja za podnošenje prijave su određena u ugovoru o pružanju usluga
• Cigna: Ukoliko se ne primjenjuje državni zakon ili drugi izuzetak -
  1. Učesnici usluga zdravstvene zaštite imaju tri (3) meseca (90 dana) nakon datuma službe.
  2. Davaoci izvan mreže imaju šest (6) meseci (180 dana) nakon datuma usluge.
• Aetna: Ukoliko se ne primjenjuje državni zakon ili drugi izuzetak -
  1. Lekari imaju 90 dana od dana službe da podnesu zahtev za plaćanje.
  2. Bolnice imaju godinu dana od dana službe da podnesu zahtev za plaćanje.
• TRIKARE: Zahtev se podnosi u roku od jedne godine od datuma službe.

10 -

Nema uputstva na datoteci

Neke procedure zahtevaju da pacijent dobije preporuku od svog porodičnog lekara pre pružanja usluga.