Ko plaća primarnu, sekundarnu ili tercijariju za medicinske tvari

Razumevanje koordinacije beneficija

Koordinacija koristi (COB) je termin koji se koristi kada pacijent ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja. Određena pravila važe za utvrđivanje plana zdravstvenog osiguranja primarnog (prvog), sekundarnog (drugog) ili tercijarnog (trećeg). Postoji nekoliko smjernica za utvrđivanje u kojem redosledu medicinska služba mora da preda svaki plan zdravstvenog osiguranja:

Zavisno / nezavisno pravilo

Zavisno / nezavisno pravilo se odnosi na pretplatnika zdravstvenog osiguranja i supružnika pretplatnika. Primarni obveznik je plan zdravstvenog osiguranja koji pokriva pacijenta kao zaposlenog, pretplatnika ili člana. Sekundarni obveznik je plan zdravstvenog osiguranja koji pokriva pacijenta kao zavisnog.

Rodno pravilo

Pravilo rođendana odnosi se na izdržavanu djecu ukoliko su roditelji vjenčani, ne razdvojeni ili imaju zajedničku naredbu o pritvoru koja ne određuje odgovornost zdravstvenog osiguranja. Pravilo rođendana navodi da je primarni obveznik odredio roditelj čiji je rođendan prvi u kalendarskoj godini. U slučaju da oba roditelja imaju isti rođendan, plan zdravstvenog osiguranja koji je pokriven duže je primarni obveznik.

Pravilo o starateljstvu

Pravilo o starateljstvu važi za zavisnu decu razvedenih ili izdvojenih roditelja bez dekreta o razvodu. Porudžbina za osiguranje prati ovaj nalog:

1. Roditelj starateljstva
2. Supružnik roditeljskog staratelja
3. Roditelj koji nije staratelj
4. Supružnik roditelja koji nije staratelj

U slučaju da postoji odluka o razvodu, primarni isplatilac je plan zdravstvenog osiguranja roditelja koji je odredio sud za obavljanje zdravstvenog osiguranja za dijete.

Pretplatničko pravilo

Pravilo pretplatnika određuje:

1. Kada pretplatnik ima aktivni plan zdravstvenog osiguranja i plan COBRA ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Budget ), aktivni plan zdravstvenog osiguranja je primarni obveznik.
2. Kada pretplatnik ili supružnik pretplatnika ima aktivni plan zdravstvenog osiguranja i COBRA plan, planira se zdravstveno osiguranje pretplatnika primarni obveznik.
3. Kada pretplatnik ima aktivni plan zdravstvenog osiguranja i neaktivan plan zdravstvenog osiguranja, aktivni plan zdravstvenog osiguranja je primarni obveznik.
4. Kada pretplatnik ima dva aktivna planova zdravstvenog osiguranja, primarni isplata je plan zdravstvenog osiguranja koji je najduže aktivan.

Srednje plaćanje Medicare

Medicare srednje plaćanje ili MSP se odnose na beneficije Medicare kada Medicare nije primarno osiguranje. Medicare zahteva od svih zdravstvenih ustanova da znaju kako odrediti kada je Medicare osnovno ili sekundarno osiguranje za svoje pacijente kod Medicare. Medicare je primarno kada je pacijent:

1. 65 ili više i ima mali zdravstveni plan za grupu preko svog sadašnjeg poslodavca ili preko trenutnog poslodavca svog supružnika
2. 65 godina ili više sa osiguranjem kroz plan za penzionisanje
3. Onemogućen i ima mali zdravstveni plan za grupu preko svog sadašnjeg poslodavca ili preko trenutnog poslodavca svog supružnika

U slučajevima kada primarno osiguranje odbije zahtev, Medicare može platiti samo u određenim situacijama.

Osiguranje od odgovornosti treće strane

Za usluge vezane za nesreće, sledeće osiguranje od odgovornosti trećeg lica treba uvek da se navede kao primarno:

1. Motorno vozilo ili auto osiguranje, uključujući grešku, politiku ili plaćanje medu
2. Osiguranje kompenzacije radnika
3. Osiguranje kućnog vlasnika
4. Osiguranje zloupotrebe
5. Osiguranje poslovanja

Medicaid - Payer of Last Resort

Medicaid je uvek platitelj u poslednjem slučaju. To jednostavno znači da Medicaid uvek plaća poslednje mesto gde postoje drugi planovi zdravstvenog osiguranja. Primalci su obavezni da obaveštavaju Medicaid o bilo kom informacijama o zdravstvenom osiguranju. Pružaoci su takođe odgovorni za obaveštavanje Medicaida o osiguranju trećeg lica o kojem saznaju, kao i informisanje Medicaida o bilo kojim plaćanjima trećih strana koje primaju u ime primaoca.