Koji neželjeni efekti će tražiti vaš doktor?
Kao i svaka terapija, postoji preokret i nedostatak. Naopačke je da se imunoterapija koristi za poboljšanje prognoze određenih vrsta karcinoma, poput naprednog ne-malih ćelijskih pluća pluća, melanoma, karcinoma bubrežnih ćelija, raka debelog creva i Hodgkinovog limfoma. Drugim rečima, ljudima se daje druga šansa da žive duži i udobniji život - fenomen koji bukvalno menja lice terapije karcinoma.
Naravno, skretanje u imunoterapiju tek počinje, a ovo je trenutno razvijajuće i izuzetno uzbudljivo područje u istraživanju i liječenju karcinoma.
Uz to, dok se sve više ljudi leči imunoterapijom, posebno inhibitorima kontrolnih punktova (ipilimumab, nivolumab i pembrolizumab), doktori primećuju jedinstvene probleme koji mogu nastati kao rezultat uzimanja ovih novih lekova.
Pregled inhibitora kontrolne tačke
Da bi se razumeli neželjeni efekti ili toksičnost inhibitora kontrolnih punktova , važno je shvatiti kako funkcioniše ova vrsta imunoterapije.
Ukratko, imunološke kontrolne tačke obično leže na površini ćelija imunog sistema (nazvane T ćelije). Ovi molekuli kontrolnih tačaka rade kroz složeni signalni put kako bi zaustavili T ćelije osobe da napadaju zdrave ćelije - samo loše, strane ćelije (na primjer, ćelije zaražene virusom).
Nažalost, ćelije raka su varljive u tome što prave i izražavaju svoje molekule punktova, i zbog toga vaše telo ne napada maligni tumor, kao što biste mislili.
Naučnici su, međutim, povratili stvaranjem terapija koji blokiraju ove kontrolne punktove locirane na ćelijama karcinoma u nadi da će sada imuni sistem tela prepoznati rak kao inostrani, pokrenuti napad i obrisati ga.
Toksičnosti inhibitora kontrolne tačke
Naravno, mogu se pojaviti problemi ako se imunski sistem osobe malo zbuni i počinje napadati normalne, zdrave ćelije pored loših ćelija raka.
Drugim rečima, mogu se pojaviti teška zapaljenja, oštećenje organa i autoimune bolesti uz upotrebu ovih kontrolnih punktova.
Zapravo, istraživanje pokazuje da ove toksičnosti, koje se javljaju imunološki neželjeni događaji, javljaju se do 85 procenata ljudi nakon terapije kontrolnim punktom inhibitor ipilimumab. Pojavljuju se kod do 70 posto ljudi nakon liječenja sa inhibitorima kontrolnih punkta nivolumab ili pembrolizumabom.
Kao dodatak, ipilimumab inhibira imuno kontrolni punkt CTLA-4 (citotoksični protein povezan sa T limfocitom 4) i koristi se za lečenje melanoma .
Nivolumab i pembrolizumab ciljaju PD-1 (programirani smrtni receptor-1) i koriste se za lečenje kancera poput melanoma, karcinoma bubrežnih ćelija, raka nemanjnih ćelija pluća i Hodgkinovog limfoma.
Vraćajući se na toksičnost, primarni ciljni sistemi koje ove inhibitore kontrolnih punktova "pogrešno" napadaju u telu su koža, gastrointestinalni trakt, jetra i endokrine sisteme.
Toksikti kože
Problemi sa kožom su najčešći neželjeni događaji povezani sa imunom, povezani sa uzimanjem inhibitora kontrolnog punkta, a takođe imaju tendenciju da se pojave najranije u lečenju.
Primeri problema sa kožom uključuju osip, svrab, alopeciju (gubitak kose) i vitiligo .
Može se pojaviti i problemi u ušima, poput suvog usta i oralnog mukozitisa (kada se čvori u ustima).
Lečenje osipa obično podrazumeva upotrebu topikalne kortikosteroidne kreme. Iako je osip stresan, ponekad je potreban oralni kortikosteroid. Uzimanje oralne antihistaminike kao Benadril (difenhidramin) može biti od pomoći za svrab.
Retko, ako je osip ozbiljan, što znači da pokriva preko 30 posto tijela, osoba će vjerovatno trebati steroide koji se daju kroz venu (intravenozno), a zatim prati ožiljak oralnih steroida.
Takođe je važno napomenuti da su vrlo ozbiljni osipovi poput Stevens-Johnsonovog sindroma retko prijavljeni kod ljudi koji uzimaju inhibitor kontrolnog punkta.
Zbog toga ćete vas ili vaš lični lekar kardioma vrlo pažljivo pratiti prilikom uzimanja imunoterapije i odmah ćete videti dermatologa ako vaš osip izgleda zabrinjavajuće (kao ako se formira pretrpanost) ili ako ne dobijete olakšanje jednostavnim merama poput kortikosteroidne kreme.
Toksičnosti gastrointestinalnog trakta
Dijareja i kolitis, koji uzrokuju abdominalni bol i ponekad krv u stolici, su dva crevna problema koja mogu nastati kao rezultat uzimanja inhibitora kontrolne točke. Ukoliko dođe do ovih efekata, pojavljuju se uglavnom šest nedelja ili kasnije nakon početka imunoterapije.
Međutim, čini se da su ovi neželjeni efekti češći kod onih koji primaju CTLA-4 blokirajuća antitela (na primjer, ipilimumab za napredni melanom), u poređenju sa onima koji primaju inhibitore PD-1 (na primjer, nivolumab za napredne skvamozne ćelije koje nisu male ćelijski plućni karcinom).
Tretman blage i rane dijareje obuhvata obilno unošenje tečnosti, anti-dijarejsku ishranu i eventualno antidijarne lekove kao što je Imodium (loperamid). Međutim, ako dijareja traje duže od dva do tri dana, uprkos ovim jednostavnim lekovima ili ako je dijareja ozbiljnija (četiri ili više pokreta creva dnevno iznad uobičajenih), izvršiće se detaljna procjena kako bi se dalje procijenila dijareja, ako infekcija je krivac, a ne lek.
Ako je infekcija isključena, a uzrok se smatra da je vezan za tretman, neophodni su kortikosteroidi, a ponekad i jači lekovi koji potiskuju imunološki sistem kao što je Remicade (infliximab).
Jedna od glavnih opasnih po život, mada neuobičajena, komplikacije kolitisa kod kojih lekari paze, je crevna perforacija (gde se rupa u crevnom zidu formira od teške zapaljenja).
Toxicities of the Liver
Inhibitori kontrolne točke mogu dovesti do povećanja nivoa enzima jetre, što ukazuje na zapaljenje jetre. Ove elevacije se uglavnom mogu videti dva do tri meseca nakon početka terapije.
Obično lekar će pratiti vaše testove krvi jetre , posebno prije svake doze imunoterapije, a ako se povećaju enzimi, rad će se obaviti kako bi se utvrdilo da li je uzrok povezan sa imunoterapijom ili nešto drugo (na primjer, drugo liječenje ili virusne infekcije).
Kao i drugi štetni efekti povezani sa imunom, ako se utvrdi da je uzrok povezan sa imunoterapijom, biće propisani kortikosteroidi. Ako je toksičnost jetre ozbiljna, možda će se obustaviti liječenje imunoterapijom.
Toksičnosti endokrinih sistema
Neželjeni događaji povezani sa imunom mogu se javiti unutar endokrinog sistema tela, koji uključuje hipofiznu žlezdu, štitnu žlezdu i nadbubrežne žlezde. U proseku simptomi se javljaju oko devet nedelja nakon početka terapije i mogu uključivati:
- Utaja
- Slabost
- Mučnina
- Konfuzija
- Glavobolja
- Gubitak apetita
- Problemi s vizijom
- Groznica
Jedan od najčešćih endokrinih štetnih efekata je hipotiroidizam , što je kada osoba razvije malu štitnu žlezdu.
Prijavljena je i prekomerna štitna žlezda, zvana hipertiroidizam. Oba stanja mogu upravljati endokrinolozi i dijagnostikovati se testovima krvi, naročito sa testom krvnog testiranja štitaste žlezde (TSH). Hipotiroidizam zahteva tretman sa tiroidnim hormonom, koji se zove Synthroid (levothyroxine).
Pored hipotiroidizma, još jedan uobičajeni endokrinalni problem koji može da se razvije kao rezultat kontrole koja sprečava imunoterapiju je hipofizitis, što je zapaljenje hipofizne žlezde - koja se naziva glavnom žlezdom jer oslobađa brojne hormone u telo.
Hipofizitis može uzrokovati umor i glavobolju i testovima krvi otkrivaju nekoliko nivoa niskog hormona. Testovi za snimanje takođe mogu otkriti otok hipofize. Ukoliko su uskoro otkriveni, visoki dozi kortikosteroidi mogu pomiriti upalu dovoljno da bi se sprečila potreba za dugotrajnim lekovima za zamjenu hormona.
Ako su nadbubrežne žlezde pogođene, osoba može razviti nizak krvni pritisak, dehidrataciju i probleme sa elektrolitom kao što su visoki nivoi kalijuma i nizak nivo natrijuma u krvotoku. Ovo je hitna medicinska pomoć i zahteva da se osoba hospitalizuje i primi kortikosteroide.
Konačno, dijabetes tipa I sa novim početkom retko je povezan sa uzimanjem PD-1 inhibitora. Zato će lekari često proveravati nivo glukoze (šećer u krvi) prilikom pokretanja terapije.
Rare Toxicities
Imunoterapija može takođe izazvati upalu pluća, a to se naziva pneumonitis, iako je retka, u poređenju sa gore pomenutim toksičnostima. Ovaj štetni efekat je naročito zabrinjavajući kod ljudi sa naprednim kancerom pluća koji prolaze kroz imunoterapiju, jer je funkcija pluća već oštećena od karcinoma. Može uzrokovati simptome poput kašlja ili teškoća u disanju.
Dok obično postoji neuobičajen štetan efekat, pneumonitis može biti opasan po život. Ako se sumnjate, vaš doktor će isključiti druge uzroke inflamacije pluća kao što je infekcija pluća (zvana pneumonija) ili progresija raka. Doktor će obično naručiti CT skeniranje grudi da bi pomogao u dijagnozi.
Tretman često uključuje zaustavljanje imunoterapije u određenom vremenskom periodu dok osoba prolazi kroz blisko praćenje pluća. Kortikosteroidi se takođe često daju, au teškim slučajevima može biti potreban imunosupresiv, kao Remicade (infliksimab) ako osoba ne postane bolja kod steroida.
Konačno, drugi retki imuniski neželjeni efekti su prijavljeni kao problemi sa nervom ili očima. U ovom slučaju vaš lekar će vas uputiti na specijaliste, neurologa ili oftalmologa , radi pravilne dijagnoze i plana lečenja.
Reč od
Ako vi ili voljeni uzimate inhibitor punkta, dobro je znati o različitim toksičnostima povezanim sa njim, jer su jedinstveni od onih povezanih sa tradicionalnim hemoterapijama.
Drugim riječima, suptilni znaci i simptomi ovih štetnih efekata su donekle novi do liječnika kancera. I pored toga, nemojte ih plašiti. Umesto toga, budite edukovani i upozoreni, jer će mnogi rešiti ako se odmah prepozna.
> Izvori:
> Kroschinsky F et al. Novi lekovi, nove toksičnosti: teški neželjeni efekti savremene ciljane i imunoterapije raka i njihovog upravljanja. Crit Care. 2017; 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Toksičnost za upravljanje imunoterapijom kod pacijenata sa metastatskim melanomom. Ann Transl Med . 2016 Jul; 4 (14): 272.
> Michot JM et al. Neželjeni događaji vezani za imunitet sa blokadom imunoloških kontrolnih punktova: sveobuhvatan pregled. Eur J Cancer . 2016. februar; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Toksičnosti povezane sa imunoterapijom inhibitora kontrolne točke. U: UpToDate, Atkins MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Inhibitori imunoloških kontrolnih punktova u kliničkoj praksi: ažuriranje o upravljanju imunorodnim toksičnostima. Transl Lung Cancer Res . 2015 okt; 4 (5): 560-75.