Medicare i mnoge kompanije za zdravstveno osiguranje plaćaju bolnice koristeći DRG ili dijagnostičke grupe . To znači da se bolnica plaća na osnovu priznanja dijagnoze pacijenta, a ne na osnovu toga što je zapravo proveo negu za hospitalizovanog pacijenta.
Ako bolnica može liječiti pacijenta i trošiti manje novca od plaćanja DRG-a za tu bolest, bolnica ostvaruje profit.
Ako, dok se leči bolničkom pacijentu, bolnica troši više novca od plaćanja DRG-a, bolnica će izgubiti novac na bolničku bolnicu. Ovo je namenjeno za kontrolu troškova zdravstvene zaštite podsticanjem efikasne brige o hospitalizovanim pacijentima.
Zašto bi trebalo da se brine Kako je DRG određen
Ako ste pacijent, razumevanje osnova onih faktora koji utiču na zadatak vašeg DRG-a može vam pomoći da bolje razumeš svoj račun za bolnice, ono za šta plaćaju vaša zdravstvena osiguranja ili Medicare, ili zašto vam je dodeljen određeni DRG.
Ako ste lekar radije nego pacijent, razumevanje procesa dodjele DRG-a može vam pomoći da shvatite kako vaša dokumentacija u medicinskom zapisu utječe na DRG i šta će Medicare nadoknaditi za bolničku bolesnicu određenog pacijenta. Takođe će vam pomoći da razumete zašto koderi i osoblje za usklađivanje postavljaju pitanja koja postavljaju.
Koraci za određivanje DRG-a
Ovo je pojednostavljeno spuštanje osnovnih koraka koje bolnički koder koristi da odredi DRG hospitalizovanog pacijenta. Nije baš tako kako koder to radi; u stvarnom svetu, koderi imaju mnogo pomoći od softvera.
- Odredite glavnu dijagnozu prijema pacijenta.
- Utvrdite da li je postojao hirurški postupak.
- Utvrdite da li je bilo nekih značajnih komorbidnih stanja ili komplikacija. Komorbidno stanje je dodatni medicinski problem koji se dešava istovremeno sa glavnim medicinskim problemom. Možda je to povezani problem, ili potpuno nepovezan.
Primjer
Recimo, starija gospođa Gomez dolazi u bolnicu sa slomljenim vratom femura, koji se često naziva slomljenim kukovima . Potrebna mu je operacija i podvrgnuta je potpunoj zamjeni kuka . Dok se oporavlja od operacije kičme, njen hronični problem srca rađa se i razvija akutnu sistolnu kongestivnu srčanu insuficijenciju . Na kraju, njeni lekari su pod kontrolom srčane insuficijencije gospođe Gomez, dobro leči, a otpuštena je u bolničku rehabilitaciju za intenzivnu fizikalnu terapiju pre nego što se vrati kući.
Glavna dijagnoza gđe Gomez bi bila prelom vratu femura. Njena hirurška procedura je povezana sa njenom glavnom dijagnozom i predstavlja potpunu zamjenu kukica. Osim toga, ona ima značajno komorbidno stanje: akutna sistolna kongestivna srčana insuficijencija.
Kada koder uključi sve ove informacije u softver, softver će ispljuniti DRG od 469, pod nazivom "Velika zajednička zamena ili ponovnjenje nižeg ekstremiteta sa MCC-om."
Više o Koraku 1: Glavna dijagnoza
Najvažniji deo dodeljivanja DRG-a dobija tačnu glavnu dijagnozu. Ovo izgleda jednostavno, ali može biti teško, posebno kada pacijent ima istovremeno nekoliko različitih medicinskih problema. Prema CMS-u , "glavna dijagnoza je stanje utvrđeno nakon što je studija glavno odgovorna za prijem."
Glavna dijagnoza mora biti problem koji je bio prisutan kada ste bili primljeni u bolnicu; to ne može biti nešto što se razvilo nakon vašeg prijema. Ovo može biti neobično jer ponekad vaš lekar ne zna šta je ustvari u pravu kada ste primljeni u bolnicu.
Na primer, možda ste primljeni u bolnicu sa bolovima u trbuhu, ali doktor ne zna šta uzrokuje bol. Potrebno joj je malo vremena da utvrdi da imate rak debelog creva i da je rak debelog creva uzrok boli. Pošto je rak debelog creva bio prisutan na prijemu, iako lekar nije znao šta je uzrokovao bol kada su vas primili, rak debelog creva može se odrediti kao glavna dijagnoza.
Više o koraku 2: Hirurška procedura
Iako se ovo čini presušenim i suvim, kao i većina stvari o zdravstvenom osiguranju i Medicare, to nije. Postoji nekoliko pravila koja određuju da li i kako hirurški postupak utiče na DRG.
Prvo, Medicare definiše šta se računa kao hirurški postupak u svrhu dodjele DRG-a, a šta se ne računa kao hirurški postupak. Neke stvari koje izgledaju kao hirurške procedure za pacijenta koji imaju proceduru, zapravo ne računaju kao hirurški postupak prilikom dodjele vašeg DRG-a.
Drugo, važno je znati da li je hirurška procedura u pitanju u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji kao glavna dijagnoza. Svaka glavna dijagnoza je dio glavne dijagnostičke kategorije, grubo zasnovane na sistemima tela. Ako Medicare smatra da je vaš hirurški postupak u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji kao vašoj glavnoj dijagnozi, vaš DRG će biti drugačiji nego ako Medicare smatra da vaš operativni postupak nije povezan sa vašom osnovnom dijagnozom. U gornjem primeru sa gospođom Gomezom, Medicare smatra da operacija zamene kuka i lomljeni kuk se nalaze u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji.
Više o Koraku 3: Komorbidni uslovi i komplikacije
Budući da koristi više resursa i vjerovatno više troškova da pruži pacijentu kao što je gospođa Gomez koja ima i slomljen hip i akutnu kongestivnu srčanu insuficijenciju nego što se brine o pacijentu sa slomljenim kukovima i drugim problemima, mnogi DRG-ovi uzimaju ovo u obzir. Medicare čak i razlikuje između glavnih komorbidnih stanja, kao što su akutna kongestivna srčana insuficijencija ili sepsa, a ne tako veliki komorbidni uslovi kao što je akutna rasipana hronična COPD jer su glavni komorbidni uslovi potrebni više resursa za lečenje nego što su to ne-tako veliki komorbidni uslovi . U ovakvim slučajevima mogu postojati tri različita DRG-a, poznata kao trojka DRG:
- Niže plaćeni DRG za glavnu dijagnozu bez komorbidnih stanja ili komplikacija.
- Srednje plaćeni DRG za glavnu dijagnozu sa neuslovnim komorbidnim uslovima. Ovo je poznato kao DRG sa CC ili C omorbid c ondition.
- Višestruko plaćeni DRG za glavnu dijagnozu sa velikim komorbidnim uslovima, poznatim kao DRG sa MCC ili m ajor c omorbid c ondition.
Ako ste lekar koji dobija pitanja od kodera ili odeljenja za usklađenost, mnoga od ovih pitanja će biti usmerena na određivanje da li se pacijent leči za KZ ili MCK tokom boravka u bolnici, pored toga što se leči za glavnog dijagnoza.
Ako ste pacijent koji gleda vaš račun ili objašnjenje koristi i vaše zdravstveno osiguranje plaća za hospitalizaciju na osnovu DRG platnog sistema, videćete ovo što se ogleda u naslovu DRG-a koje ste dodelili. DRG naslov koji uključuje "sa MCC-om" ili "sa CC-om" znači, pored lečenja glavne dijagnoze za koju ste primljeni, bolnica je iskoristila i svoja sredstva za liječenje komorbidnog stanja tokom hospitalizacije.