DRG ili grupa koja se odnosi na dijagnostiku je kako Medicare i neke kompanije za zdravstveno osiguranje kategoriziraju troškove hospitalizacije i utvrdjuju koliko će platiti boravak u bolnici. Umesto da plaćaju bolnicu zbog onoga što je proveo negujući za hospitalizovanog pacijenta, Medicare plaća bolnicu fiksnu količinu zasnovanu na pacijentovoj DRG-u ili dijagnozi.
Ako bolnica tretira pacijenta i troši manje od plaćanja DRG-a, ona ostvaruje profit. Ako bolnica troši više od plaćanja DRG-a u lečenju pacijenta, ona gubi novac.
Pozadina
Pre mnogo godina, kada ste boravili u bolnici, bolnica bi poslala račun Medicare ili vašoj osiguravajućoj kompaniji koja je uključivala troškove za svaki bend, pomoćni rendgen, alkoholni bris, posteljinu i aspirin, kao i naknadu za svaki dan bili ste u bolnici. To je ohrabrilo bolnice da vas drže u bolnici što je moguće duze i da vam što više mogu učiniti dok ste bili u bolnici. Na kraju krajeva, što ste duže bili u bolnici, više novca koju je bolnica napravila u sobi. Što ste više postupili dok ste bili hospitalizovani, više Band-Aids, X-zraka i brisača alkohola koje ste koristili.
S obzirom na povećanje troškova zdravstvene zaštite, vlada je tražila način kontrole troškova, podstičući bolnice da efikasnije pružaju njegu.
Ono što je rezultiralo je DRG.
Počevši od osamdesetih godina, DRG-i su promenili način na koji Medicare plaća bolnice. Umesto da plaćate za svaki dan, u bolnici ste i svaki Band-Aid koji koristite, Medicare plaća jedan iznos za Vašu hospitalizaciju na osnovu vašeg DRG-a, koji se zasniva na vašoj dijagnozi (uključujući sekundarnu dijagnozu, ako je primjenjivo), bilo koji hirurški uključene procedure i tvoje godine i pol.
Ideja je da svaki DRG obuhvata pacijente koji imaju klinički slične dijagnoze, a za čiju njegu se zahteva slična količina sredstava za lečenje. Razvijanje ovog sistema nije bilo jednostavno, kako su objasnili Centri za Medicare i Medicaid usluge .
Sistem DRG ima za cilj da u suštini izjednači profitne margine bolnice, bez obzira na to gdje je bolnica ili koja vrsta pacijenata tretira. Ali u sistemu još uvijek postoje neefikasnosti, što je dovelo do toga da neke bolnice fokusiraju resurse na usluge koje završavaju sa većom profitnom maržom, uprkos upotrebi DGR-ova.
Zakon o pristupačnoj brigi uspostavio je neke nove reforme plaćanja za Medicare, uključujući pakete plaćanja i odgovorne organizacije za negu (ACO). Međutim, DGR su i dalje osnova za sistem plaćanja bolnice Medicare.
Kako se izračunavaju iznosi plaćanja DRG-a
Medicare počinje izračunavanjem prosečnog troška resursa potrebnih za lečenje pacijenata kod Medicare u određenom DRG-u. Ta osnovna stopa se onda prilagođava na osnovu različitih faktora, uključujući i indeks zarada za određenu oblast (bolnica u Njujorku plaća više plate nego bolnica u ruralnim Kansasima, na primer, to se ogleda u stopi plaćanja koju svaka bolnica dobija za isti DRG).
Za bolnice u Aljasci i na Havajima, čak i deo neplaćenog iznosa osnovnog plaćanja DRG-a prilagođava se faktom troškova života.
Takođe postoje prilagođavanja na plaćanje baze podataka iz DRG-a ukoliko bolnica tretira veliki broj neosiguranih pacijenata ili ako je to nastavna bolnica.
Kako funkcioniše DRG
Jednostavljena verzija ide ovako: g. Koff i g. Flemm su obojica primljeni u istu bolnicu radi lečenja pneumonije . Gospodin Koff je bio tretiran i pušten za dva dana. Hospitalizacija Flemma je trajala 10 dana.
Pošto gospodin Koff i g-din Flemm imaju istu dijagnozu, oni imaju isti DRG. Na osnovu tog DRG-a, Medicare plaća bolnicu istu količinu za g-dina Koffa kao i za g-dina Flema iako je bolnica potrošila više novca, obezbeđujući 10 dana pažnje g-dinu Flemmu nego pružiti dvodnevnu brigu gospodinu Koffu.
Sa DRG-om, Medicare plaća za hospitalizaciju na osnovu dijagnoze pacijenta koji je hospitalizovan za lečenje, a ne na osnovu toga koliko je bolnica učinila da leči pacijenta, koliko dugo je pacijent bio hospitalizovan ili koliko je bolnica proveo negu za pacijenta .
U slučaju gospodina Koffa, bolnica je možda ostvarila mali profit. Naknada zasnovana na DRG-u verovatno je bila nešto veća od stvarnog troška dvodnevnog boravka gospodina Koffa.
U slučaju gospodina Flemma, bolnica je verovatno izgubila novac. Sigurno je koštalo bolnicu da se više brine za g-dina Flemm 10 dana od plaćanja zasnovane na DRG-u.
Uticaj DRG-a
DRG sistem plaćanja ohrabruje bolnice da postanu efikasniji u lečenju pacijenata i oduzima podsticaj bolnicama da preterano leče pacijente . Međutim, ovo je mač sa dvostrukom oštricom, pošto bolnice sada žele da ispune pacijente što je prije moguće i ponekad se optužuju za pražnjenje pacijenata kući, pre nego što budu dovoljno zdravi da bezbedno odu kući.
Medicare sada ima pravila kojima se finansijski kažnjavaju bolnice ako se pacijent ponovo primi u bolnicu sa istom dijagnozom u roku od 30 dana od pražnjenja. Ovo bi trebalo da obeshrabri bolnice od pražnjenja pacijenata pre nego što budu dovoljno zdravi da budu ispušteni.
Pored toga, u nekim DRG-ima, bolnica mora dijeliti dio plaćanja DRG-a pomoću rehabilitacionog objekta ili kućnog zdravstvenog osiguranja, ukoliko ispusti pacijenta u stacionarni rehabilitacioni objekat ili sa kućnom zdravstvenom podrškom.
Pošto pacijent može ranije da se odvede iz bolnice uslugama bolničkog rehabilitacionog objekta ili kućne zdravstvene zaštite, bolnica to želi učiniti jer je verovatnije da će ostvariti dobit od plaćanja DRG-a. Međutim, Medicare zahtijeva od bolnice da deli dio plaćanja DRG-a pomoću ustanove za rehabilitaciju ili kućnog zdravstvenog osiguranja kako bi nadoknadio dodatne troškove vezane za te usluge.
Pogledajte listu DRG-ova
Trenutna lista DRG-a (od 2017. godine) je dostupna ovde.
Saznajte više o DRG-u
Kako DRG određuje koliko bolnica plaća?
> Izvori:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, Akutni pacijentski PPS.
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, dizajn i razvoj grupe za dijagnostiku . Oktobar 2016.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, Program za smanjenje prenosa bolnica. April 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Unapređenje podsticaja bolnica sa podacima o boljim troškovima. 10. aprila 2017.