Da li je ovo vredna terapija za restenozu?
Angioplastika i stenting su revolucionisali kako se lečiti bolestima koronarne arterije , ali ove terapije su uvedle novu vrstu problema u mešavinu. To je problem restenoze - ponavljajuća blokada na mestu lečenja. Početkom 2000-ih, brahiterapija ili terapija zračenja arterija na koronarnoj arteriji postala je obećavajući novi tretman za restenozu.
Ali, dok je brahiterapija bila (i još uvijek je) sasvim efikasna za restenozu, sada je u velikoj meri zamenjena upotrebom stentova koji eluiraju drogu .
Restenoza nakon angioplastike ili stenta je uzrokovana prekomernim rastom tkiva na mestu lečenja. To je uzrokovano prekomernom reakcijom zarastanja, stvarajući proliferaciju "endotelijalnih" ćelija koje normalno usmeravaju krvne sudove. Ovaj rast tkiva može postepeno ponovo okružiti arteriju.
Brahiterapija može da tretira restenozu ubijajući višak ćelija i sprečavajući dalje rast tkiva.
Kako se primenjuje brahiterapija?
Brahiterapija se primenjuje tokom posebne procedure za kateterizaciju srca. Sama zračenje se isporučuje posebnim tipom katetera koji je projektovan da primjenjuje zračenje iz koronarne arterije. Kateter se prenosi u koronarnu arteriju i preko blokade izaziva restenoza. Jednom kada se ciljani prostor "zaglavi" kateterom, radijacija se primjenjuje.
Mogu se koristiti dve varijante zračenja: gama zračenje i beta zračenje. Obe vrste zračenja su relativno opsežne za upotrebu i zahtevaju prisustvo posebne opreme u laboratoriji, usvajaju posebne mere predostrožnosti i posebno obučene osobe, obično uključuju i radiolog onkolog.
Kardiolozi koji su koristili brahiterapiju slažu se da je ključ uspeha iskustvo operatera. To su složene procedure koje zahtevaju više od uobičajene ekspertize tipičnog interventnog kardiologa.
Efikasnost
Kliničke studije pokazale su da brahiterapija dobro radi na oslobađanju restenoze u koronarnim arterijama i smanjenju rizika od daljeg restenoze. Pored toga, studije pokazuju da pacijenti sa visokim rizikom od restenoze (kao što su ljudi sa dijabetesom ) smatraju da imaju najveću korist od zračenja.
Problemi
Brahiterapija nije bez problema. Jedan jedinstveni problem koji se vidi kod brahiterapije bio je "efekat ivice" - pojavljivanje novih blokada na bilo kojoj ivici polja zračenja (područje tretirano zračenjem). Ova lezija na efektu ivice, koja uzima pojavu mrene ili "omotnice" kada se vizualizuje sa angiogramom, predstavlja značajan štetni rezultat koji je teško tretirati. Ove lezije ivičnog efekta najverovatnije su uzrokovane podoptimalnim postavljanjem katetera prilikom ordiniranja brahiterapije.
Takođe, izgleda da bolesnici tretirani brahiterapijom imaju povećan rizik od tromboze kasne koronarne arterije (krvni ugur).
Tipično, ako se javlja tromboza posle angioplastike ili stenta, obično se javlja u roku od 30 dana od postupka. Međutim, kasna tromboza (koja se javlja nakon prvih 30 dana) se vidi kod skoro 10% pacijenata koji primaju brahiterapiju. Ova kasna tromboza je najčešće povezana sa infarktom miokarda (srčanom infarktom ) ili nestabilnom anginom . Da bi se smanjio ovaj rizik, rediteljima krvi se preporučuje najmanje godinu dana nakon braheterapije.
Zašto se brahiterapija retko koristi danas?
Restenoza je najveći nerešeni problem u ranim danima angioplastike i stentinga, a brahiterapija je nekoliko godina izgledala kao obećavajući način za rješavanje restenoze.
Međutim, sada se koristi retko.
Pojava stentova koji eluiraju drogom brzo su brahiterapiju gotovo zastarjele. Studije koje upoređuju sigurnost i efikasnost brahiterapije sa stentovima koji eluiraju lijekove za liječenje restenoze pokazali su prilično definitivno da stentovi daju bolje rezultate. Pored toga, kardiolozi su udobno postavljali stentove, a za stente nije potrebno neugodnost, trošak i visoko specijalizirana ekspertiza koja zahteva brahiterapija. Nije bilo potrebno dugo vremena da brahiterapija u velikoj mjeri odustane od mape.
Ipak, brahiterapija je efikasna i razumno sigurna i odobrena je za upotrebu od strane Administracije hrane i lijekova. Nekoliko specijalizovanih centara i dalje ga nudi kao opciju za lečenje restenoze.
Danas brahiterapija se generalno smatra opcijom samo za pacijente koji su imali recidivnu restenozu nakon stentinga, a kod kojih stentovi koji eluiraju drogom nisu uspeli da zaustave problem. Da bi dobili brahiterapiju, ovi pacijenti moraju biti upućeni u jedan od retkih centara koji još uvijek nude ovu vrstu terapije.
Izvori:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, i dr. Trogodišnje kliničko i angiografsko praćenje posle intrakoronarne zračenja: rezultati randomiziranog kliničkog ispitivanja. Tiraž 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA odobravanje brahiterapije koronarne arterije. N Engl J Med, 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et al. 3-godišnje praćenje SISR-a (Sirolimus-Eluting Stents protiv Vaskularne brahiterapije za in-stent restenozu). JACC Kardiovask Interv 2008; 1: 439.