Da li će vaš režim liječenja biti pogođen?
U martu 2016. godine Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) objavili su smjernice za propisivanje opioida za hronični bol izvan aktivnog lečenja karcinoma, palijativnog zbrinjavanja i zaštite od krađe života. Izveštaj o stranicama od 90+ može biti više nego što većina pacijenata može ili želi da probije.
Naslovi su bili dovoljni da brinu o mnogim pacijentima koji se bave hroničnim bolom , posebno onima koji su skočili na zaključak da lekovi za koje oni zavise za olakšanje bola i kvalitet života postaće teško, ako ne i nemoguće, dobiti.
Sumirao sam preporuke u daljem tekstu, a takođe su zatražili komentare reumatologa Scott J. Zashina, MD-a za pomoć pacijentima u artritisu kako bi razumeli kako se smjernice mogu utjecati na njih.
CDC smjernice za propisivanje opioida za hroničnu bol
Ukratko, CDC je izjavio da pacijenti sa bolom trebaju da primaju lečenje koje pruža najveće koristi u odnosu na rizike. Za dugoročne pacijente sa hroničnom bolom, CDC je rekao: "Iako opioidi mogu smanjiti bol tokom kratkotrajne upotrebe, pregled kliničkih pregleda nije našao dovoljno dokaza da bi se utvrdilo da li je olakšanje bola održano i da li se poboljšava funkcija ili kvalitet života dugoročnim opioidom Iako su koristi za smanjenje bolova, funkciju i kvalitet života uz dugotrajnu upotrebu opioida za hronične bolove, nesigurni su rizici vezani za dugoročnu upotrebu opioida. " Sada, kopamo dublje.
CDC je grupisao 12 preporuka u tri oblasti za razmatranje:
Utvrđivanje koga treba inicirati ili nastaviti opioide za hroničnu bol
1 - Nonfarmakološka terapija i farmakološka terapija bez opioida su poželjni za hronični bol. Lekari treba da uzmu u obzir opioidnu terapiju samo ako se očekuje da će očekivane koristi za bol i funkciju prevazišiti rizike za pacijenta. Ukoliko se koriste opioidi, oni bi trebalo kombinovati sa nefarmakološkom terapijom i farmaceutskom terapijom bez opioida, po potrebi.
2 - Prije početka opioidne terapije za hronični bol, lekari treba da uspostave ciljeve lečenja sa svim pacijentima, uključujući realne ciljeve za bol i funkciju, i treba razmisliti o tome kako će opioidna terapija biti prekinuta ako koristi ne prevazilaze rizike. Opioidna terapija treba nastaviti samo ako postoji klinički značajno poboljšanje bolova i funkcije koje nadilaze rizike za sigurnost pacijenta.
3 - Pre početka i periodično tokom opioidne terapije, lekari treba da razgovaraju sa pacijentima o poznatim rizicima i realnim prednostima opioidne terapije, kao io odgovornosti pacijenata i kliničara za upravljanje terapijom.
Opioid izbor, doziranje, trajanje, praćenje i ukidanje
4 - Kada započinju opioidnu terapiju za hronični bol, lekari treba da prepisuju opioide sa opuštenim otpuštanjem umesto opioidima sa produženim oslobađanjem / dugotrajnim delovanjem (ER / LA).
5 - Kada se započne opioidi, lekari treba da propisuju najmanju efikasnu dozu. Doktori trebaju biti oprezni kada propisuju opioide u bilo kojoj dozi, treba pažljivo preispitati dokaze o pojedinačnim koristima i rizicima prilikom razmatranja povećanja doze na ekvivalente morfijskog miligrama (MME) od ≥50 mg / dan i izbjeći povećanje doze do ≥90 MME / dan - ili pažljivo opravdati odluku o titriranju doze do ≥90 MME / dan.
6 - Dugotrajna upotreba opioida često počinje lečenjem akutnog bola . Kada se opioidi koriste za akutne bolove, lekari treba da prepisuju najmanju efikasnu dozu opioida sa trenutnim otpuštanjem i ne bi trebali propisati veću količinu nego što je potrebno za očekivano trajanje bolova dovoljno jake da zahteva opioide. Tri dana ili manje će obično biti dovoljno, dok će retko biti potrebno više od 7 dana.
7 - Doktori treba da procene koristi i štete (oštećenja, povrede ili neželjene događaje) kod pacijenata u roku od 1 do 4 nedelje početka opioidne terapije za hronične bolove ili pre povećanja doze. Lekari trebaju procjenjivati koristi i štetiti kontinuiranu terapiju pacijentima svakih 3 mjeseca, ako ne i češće. Ukoliko koristi ne prevazilaze štetu trajne opioidne terapije, lekari treba da se fokusiraju na druge terapije i da rade sa pacijentima da poboljšaju opioide na nižu dozu ili da se konopiraju i prekinu opioide.
Procenjivanje rizika i reagovanje na opterećenje opijatske upotrebe
8 - Pre početka i periodično tokom nastavka opioidne terapije, lekari treba da procene faktore rizika za oštećenja vezane za opioid. U planu lečenja, lekari treba da uključe strategije za ublažavanje rizika, uključujući razmatranje naloxona ukoliko faktori koji povećavaju rizik od prevelike doze opijata, kao što je istorija prekomernog doze, poremećaj upotrebe supstanci, veće opioidne doze (≥50 MME / dan) ili istovremena upotreba benzodiazepina.
9 - Lekari treba da pregledaju istoriju pacijenta o kontrolisanim receptima supstance koristeći podatke o programu za nadgledanje lekova na recept (PDMP) kako bi utvrdili da li pacijent dobija doziranje opijata ili opasne kombinacije koje ga stavljaju pod visok rizik od prevelikog doziranja. Doktori trebaju pregledati PDMP podatke prilikom pokretanja opioidne terapije za hronični bol i periodično tokom terapije opioidima za hronični bol, u rasponu od svakog recepta do svake 3 mjeseca.
10 - Prilikom propisivanja opioida za hronični bol, lekari treba da koriste testiranje lekova u urinu pre početka opioidne terapije i uzimaju u obzir ispitivanje lekova u urinu najmanje jednom godišnje kako bi procenili propisane lekove, kao i druge kontrolisane lekove na recept i nedozvoljene droge.
11 - Doktori treba da izbegavaju propisivanje opioidnih lekova za bolešću i benzodiazepina istovremeno kad god je to moguće.
12 - Lekari trebaju ponuditi ili organizirati lečenje zasnovano na dokazima (obično liječenje pomoću buprenorfina ili metadona u kombinaciji sa bihevioralnim terapijama) za pacijente sa poremećajem upotrebe opioida.
Šta smernice znače za pacijente sa artritisom
Pitanje: Smjernice CDC-a za propisivanje opioida se fokusiraju kada treba započeti terapiju opioidom kod novog pacijenta sa simptomima bolova. Da li preporučuje pokušaj ne-opioidnih tretmana pre uzimanja opioida?
Dr. Zashin: Smernice preporučuju da se ispita ne opioidnim tretmanima pre nego što se propisuju opioidi za hronične bolove. Nenopioidni tretmani za bol uključuju, ali se ne ograničavaju na, kognitivnu terapiju ponašanja, lečenje komorbiditeta (kao što je depresija i apnea za spavanje) i alternativne tretmane koji pomažu u bolovima, uključujući acetaminophen , NSAID , tricilične antidepresive, SNRI (kao što su [ Cymbalta] duloksetin ) i antikonvulzanti (kao što je [Neurontin] gabapentin). Opioidi su pogodni za pacijente sa artritisom kada je potrebna kontrola bolova, a standardna terapija za određeni tip artritisa ili alternativni tretmani protiv bolova nije korisna ili je kontraindikovana.
Pitanje: Uputstva naglašavaju težinu i rizike za opioidnu terapiju. Da li to ukazuje na to da je neophodno individualno procenjivanje pacijenta za koristima od rizika?
Dr. Zashin: Inicijacija i kontinuirani tretman pacijentovog bola opioidima zahtevaju individualnu procjenu i ponovno procjenu njihove potrebe za opojnim drogama i količinom propisanih bolova.
Procene treba da razmotre prednosti opioidne terapije, kao i moguće neželjene efekte terapije. Smjernice ne ograničavaju količinu opioida koje lekar može propisati, ali daje sljedeće preporuke u smislu liječenja hroničnog bola koje bi se primjenjivale na pacijente sa artritisom sa hroničnim bolom. Za hronični bol:
- Koristite najmanju efikasnu dozu.
- Pažljivo procenite da li su koristi veće od rizika, naročito ako je doza jednaka ili veća do 50 MME (morfijum mg ekvivalenata) dnevno (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] dnevno).
- Izbegavajte povećanje doze na 90 MME / dan ili više.
Takođe, pacijenti moraju shvatiti da će lekari morati da ih vide u kancelariji u roku od mjesec dana ili ranije ako počnu sa opioidima za hroničnim bolom - a najmanje svaka 3 meseca za sve pacijente koji uzimaju opioide.
Pitanje: Šta još pacienti moraju razumeti o novim smjernicama?
Dr. Zashin: Testovi urina za proveru drugih kontrolisanih supstanci mogu se naručiti pre lečenja i tokom posete, jer kombinacija narkotika sa drugim kontrolisanim supstancama (npr. Benzodiazepini) može povećati rizik za komplikacije, uključujući, ali bez ograničenja na problemi sa disanjem koji mogu biti opasan po život.
Bottom Line
CDC je izjavio da smernice daju preporuke na osnovu najboljih dostupnih dokaza koji su tumačeni i informisani stručnim mišljenjem. Međutim, klinički naučni dokazi koji upućuju preporuke su mali. Da bi se informirao o budućem razvoju smernica, neophodno je više istraživanja kako bi se ispunili kritični dokazi u dokazima.
Prema CDC-u, "Pregledi dokaza koji čine osnovu ovog uputstva jasno ilustruju da se još mnogo toga ne može naučiti o efikasnosti, bezbednosti i ekonomičnosti efikasnosti dugoročne opioidne terapije. Kao što je naglasio stručni panel u nedavnim radionica sponzorisana od strane Nacionalnih instituta za zdravlje o ulozi lijekova opioidnih bolova u lečenju hroničnih bolova, "dokazi nisu dovoljni za svaku kliničku odluku koju provajder treba napraviti o upotrebi opioida za hronični bol".
Pošto novi dokazi postanu dostupni, CDC planira da preispita smernice kako bi utvrdio kada su praznine u dokazima dovoljno zatvorene kako bi se opravdalo ažuriranje smernica. Dok se ovo istraživanje ne izvede, smernice kliničke prakse moraju biti zasnovane na najboljim raspoloživim dokazima i stručnom mišljenju.
Ova posebna smjernica je namijenjena "poboljšanju komunikacije između doktora i pacijenata o rizicima i koristima opioidne terapije za hronične bolove, poboljšanju sigurnosti i efikasnosti liječenja bolova i smanjenju rizika povezanih sa dugotrajnom terapijom opioidima, uključujući poremećaj upotrebe opioida , predoziranje i smrt ", prema CDC-u. CDC je takođe izjavio da je "posvećen ocjeni smernica za identifikaciju uticaja preporuka na liječnika (tj. Doktora) i ishoda pacijenta, namijenjenih i neadekvatnih, i revidiranje preporuka u budućim ispravkama kada je to opravdano".
Konačna linija: Usmjerene su smernice za poboljšanje sigurne upotrebe opioidnog tretmana i za identifikaciju slučajeva nepravilne upotrebe. Nije u pitanju pokušaj da se eliminiše opioidna terapija u odgovarajućoj populaciji pacijenata.
Ako uzimate opioide za hronični bol, započnite diskusiju sa svojim doktorom o prednostima i rizicima u vašem pojedinačnom slučaju. Čak i ako ste imali ovu diskusiju u prošlosti, uradite to ponovo i uradite povremeno. Bol nije statični entitet - pogoršava se i može postati bolji. Komunikacija o opioidima io bolu je odgovornost i doktora i pacijenta.
Izvori:
CDC smjernica za propisivanje opioida za hroničnu bol - SAD, 2016. MMWR. Preporuke i izvještaji. 18. marta 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm