Tokom proteklih nekoliko godina, koristili smo od bez presedana napredovanja u našem razumevanju patologije dijabetesa , praćenja , upravljanja i lečenja . Ovi napredovi uključuju bolje razumevanje mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija ove bolesti - "mikrovaskularni" odnosi se na male krvne sudove i "makrovaskularni" odnosi se na velike krvne sudove, kao što su oni koji se nalaze u srcu i mozgu - kao i kontinuirani (" inteligentni ") monitoring glukoze i čak novu klasu lekova za dijabetes: inhibitori natrijum-glukoze cotransporter 2 (SGLT2) kao što je Invokana.
Međutim, svi ovi napredovi ne znače mnogo za ljude sa dijabetesom. Uprkos boljim tretmanima i menadžmentu, manje od 50 procenata onih sa dijabetesom tipa 2 doživljava adekvatnu kontrolu šećera u krvi i još uvijek može biti u riziku za komplikacije dijabetesa, a veliki procenat ljudi sa dijabetesom tipa 2 doživljava komplikacije srčanih bolesti.
Još od kasnih osamdesetih, istraživači i kliničari su primetili da mnogi ljudi sa morbidnom gojaznošću i dijabetesom ili osobama sa dijabetesom koji primaju metaboličke ili bariatijske operacije doživljavaju poboljšanje glikemijske kontrole i smanjenje kardiovaskularnog rizika. Štaviše, neki ljudi koji primaju metaboličku hirurgiju dožive izlaznu remisiju i više ne treba uzimati lekove! Bez obzira na to, uprkos ovim zapažanjima, stručnjaci nisu želeli da preporuče konsenzusne preporuke kliničkog vodiča u vezi mesta hirurške intervencije u lečenju dijabetesa tipa 2 ... odnosno do završetka samita dijabeteske hirurgije (DSS-II) u septembru 2015. godine .
Napomenuto, iako se često koriste naizmenično, bariatrijska hirurgija se jednostavno odnosi na hirurgiju gubitaka težine, dok se metabolička hirurgija odnosi na operaciju koja se obavlja radi poboljšanja dijabetesa i metaboličke bolesti.
U DSS-II, stručnjaci iz celog sveta u saradnji sa 45 vodećih medicinskih društava, uključujući i šest vodećih organizacija za dijabetes: Američko udruženje za dijabetes, Međunarodna federacija dijabetesa, Kinesko udruženje za dijabetes, Evropsko udruženje za proučavanje dijabetičkog dijabetesa u Indiji i Diabetes UK, pregledala je sve raspoložive dokaze i napravila transformativne globalne preporuke vezane za integraciju hirurških i medicinskih tretmana u lečenje dijabetesa.
Takođe su obezbedili veoma potrebne smernice u vezi sa odabirom hirurških kandidata, kao i pre i posle postoperativnih preporuka.
Vrste metaboličke hirurgije
Hirurgija gubitka težine dobila je puno štampe tokom godina. Dakle, verovatno imate neke ideje o tome šta neke od ovih procedura podrazumevaju. Ipak, uradimo brzi osvežitelj koji pokriva četiri glavne vrste metaboličke hirurgije.
- Roux-en-Y gastrični bypass . Ovaj postupak je najčešći bariatric postupak koji se izvodi širom svijeta. Ova operacija se vrši laparoskopski, ili minimalno invazivnim sredstvima, a rezultira značajnim gubitkom težine i poboljšanjem dijabetesa. Roux-en-Y gastrički bypass podrazumijeva stvaranje torbane torbice iz dela želuca, a zatim pričvršćivanjem te male tašne direktno do creva tako da zaobiđe veliki deo stomaka i creva. Kombinirani efekti ove intervencije ne samo da smanjuju stomak površinu i rezultiraju ranijim sitosti ili osećanjem punosti, ali i drastično smanjuju apsorpciju masti. Napominjemo, bariatrijske procedure koje menjaju veličinu stomaka se nazivaju restriktivnim; dok se oni koji se bore sa crevom i alteruju apsorpciju nazivaju malabsorptivnim. Više od 75 procenata ljudi sa dijabetesom koji prolaze kroz proceduru želudačnog obilaska Roux-en-Y će doživeti remisiju. Štaviše, više od 90% ovih pacijenata će doživeti poboljšanja u drugim biomarkerima metaboličkih bolesti, uključujući smanjenje nivoa lipida (holesterola i triglicerida). Da bi se pokupili, ljudi koji primaju ovu operaciju takođe traže prekid GERD-a (gutanja), kao i poboljšanje bolova u zglobovima, depresiju, probleme neplodnosti, inkontinencije stresa, samopoštovanja i ukupnog kvaliteta života.
- Laparoskopska gastrektomija rukava : Ova relativno nova procedura brzo postaje veoma popularna u Sjedinjenim Državama. Tokom ove procedure, hirurzi uklanjaju između 75 i 80 procenata stomaka dok ostavljaju ostatak creva netaknutim. U početku, stručnjaci smatraju da je ovaj postupak samo restriktivan; Međutim, nedavna istraživanja sugerišu da ova procedura takođe povećava oslobađanje inkretina ili hormona koji stimulišu oslobađanje insulina od strane pankreasa. Iako je potrebno više istraživanja istražiti prednosti gastrektomije rukava, čini se da je rukavna gastrektomija uporediva sa Roux-en-Y gastričkim bajpasom u pogledu gubitka težine i metaboličkih efekata, sa sličnim stopama remisije dijabetesa i smanjenjem komplikacija dijabetesa i faktore rizika.
- Laparoskopska podesiva traka : Postupak gastričnog kruga traka podrazumeva postavljanje trake oko gornjeg dela želuca da bi se stvorila mala torbica koja bi rezultirala ranijim sitosti. Zbog toga što je traka za želudačni krug mnogo manje invazivna nego druge vrste metaboličkih operacija - gastrektomija rukava i Roux-en-Y - potrebno je duže vreme da bi se došlo do gubitka težine i poboljšanja dijabetesa. Ipak, između 50 i 80 procenata ljudi koji primaju ovaj postupak doživljavaju remisiju dijabetesa. Štaviše, ljudi koji primaju ovu proceduru takođe dožive smanjenje nivoa lipida, iako je nešto niži od smanjenja nakon drugih metaboličkih operacija.
- Biliopancreatsko preusmeravanje sa duodenalnim prekidačem (BPD / DS) : Bez ulaska u mršavost, nemojte imati na umu da, kao što se verovatno može zaključiti iz njenog imena, BPD / DS je složena procedura koja podrazumeva mnogo preuređivanja creva. Ova operacija je i restriktivna i malabsorptivna i namenjena super-gojaznim osobama (mislimo da je BMI veći od 50). Najvažnije, BPD / DS rezultira najvećim i najoriginalnijim nivoom gubitka telesne mase među svim metaboličkim operacijama i najvećim poboljšanjem profila dijabetesa i lipida. Zapravo, neke studije pokazale su da skoro 100% ljudi koji primaju ovaj postupak doživljavaju remisiju dijabetesa! Pored toga, BPD / DS je značajan za značajno poboljšanje apneje tokom pacijenata koji ga primaju. Ipak, s obzirom na njegovu drastičnu prirodu, preuređivanje i rezanje creva predvidljivo uzrokuje negativne efekte - ljudi koji primaju ovu proceduru imaju povećan rizik od nedostataka u ishrani, od kojih su neki nepotpuno shvaćeni i mogu biti opasni po život.
U 2013. godini izvršeno je oko 179.000 operacija gubitka težine. Evo razdora:
- 42 posto je bila gastrektomija rukava
- 34 odsto su bili želodnički obilaznici
- 14 odsto je bio gastrični krug
- 1 posto su bili BPD / DS
- 6 procenata su revizije
Opasnosti
Sveukupno, metabolička hirurgija je relativno sigurna, naročito kada se od strane iskusnog hirurga izvodi na pacijenta koji je pripremio proceduru i posvećen uspehu procedure. Međutim, kao i sve operacije, loše stvari se mogu dogoditi nakon metaboličke operacije. Prema tome, metabolička hirurgija se i dalje smatra tretmanom drugog reda i rezervisana je za ljude koji ne postupaju putem dijete, vežbanja i lekova.
Evo nekih negativnih efekata vezanih za metaboličku hirurgiju. Imajte na umu da se ovi neželjeni efekti razlikuju u zavisnosti od specifičnog postupka. Na primjer, Roux-en-Y i BPD / DS su naročito invazivni i mogu rezultirati mnogim od ovih negativnih efekata; dok traka želudačnog kruga obično dovodi do daleko manje negativnih efekata koji nisu povezani sa stvarnim crevima.
- Metaboličke i nutritivne nedostatke
- Ulceracije
- Dišavost ostatka želuca koja dovodi do ileusa (opstrukcija creva)
- Cholelithiasis (kamenčići)
- Kila na mestu reza
- Adhezije (lepljive površine koje gurne i ometaju creva)
- Sindrom dampinga
- Otkazivanja bubrega
- Infekcija
- Stenoza
- Erozija trake (sa lap bendom)
- Promena navika na creva
- Refluks
Ova lista nije u potpunosti iscrpna ili specifična za bilo koju vrstu metaboličke hirurgije. Molimo pažljivo istražite potencijalne štetne efekte operacije pre nego što počnete takav postupak. Pored toga, detaljno razgovarajte o ovim neželjenim efektima sa svojim hirurškim i zdravstvenim timom. Metabolička hirurgija nije lekcija koja će izlečiti sve vaše bolesti bez posljedica. Umesto toga, izbalansirana je odluka za poboljšanje vašeg zdravlja.
Koji su pacijenti sa dijabetesom kandidati za metaboličku hirurgiju?
Kao što je ranije pomenuto, stručnjaci DSS-II su po prvi put preporučili algoritam lečenja za lečenje dijabetičara uz pomoć operacije. Najzastupljeniji, stručnjaci preporučuju da se operacija uzima kod ljudi koji su samo gojazni (BMI između 30 i 34,9) sa dijabetesom koji se ne kontroliše niti oralnim lekom ili insulinom.
Evo konkretnih preporuka tretmana za osobe sa dijabetesom:
- Metaboličku hirurgiju treba preporučiti kod pacijenata sa gojaznošću klase III (BMI veća od 40) koji ostaju nekontrolisani promjenom stila života (dijeta i vežbanje), kao i medicinskim menadžmentom (oralni lijekovi i insulin).
- Slično tome, metaboličku hirurgiju treba preporučiti kod pacijenata sa gojaznošću klase II (BMI između 35 i 35,9) koji ostanu nekontrolisani uprkos promenama u načinu života i medicinskom upravljanju.
- Kao što je već pomenuto, metabolička hirurgija treba uzeti u obzir kod ljudi koji su gojazni (BMI između 30 i 34,9) i nisu u mogućnosti da postignu kontrolu nad njihovim dijabetesom uprkos promenama u ishrani i vežbanju, kao i medicinskom upravljanju oralnim lekovima i insulinom.
Stručnjaci takođe preporučuju da se ovi pragovi i prekidači prilagođavaju za azijske ljude. Treba napomenuti da iako indikacije za liječenje dijabetičnosti koristeći operaciju, kao i količinu mase koje su izgubile osobe koje pripadaju različitim etničkim grupama mogu se razlikovati, stvarno poboljšanje dijabetesa i stopa remisije nakon operacije su uporedive među svim rasama. Drugim riječima, operacija slično koristi osobama svih rasa u pogledu poboljšanja dijabetesa i remisije bolesti.
Na srodnoj belešci, jer se dijabetes tipa 2 više ne smatra isključivo "odraslim početkom" i utiče na sve veći i alarmantan broj dece i adolescenata, stručnjaci preporučuju da se dalje istraživanje izvede kako bi se razjasnila uloga metaboličke hirurgije u lečenju djece sa dijabetičnost. Štaviše, stručnjaci takođe preporučuju dalja istraživanja o tome da li operacija može pomoći ozbiljno gojaznim osobama sa dijabetesom tipa 1. Konkretno, kod ljudi sa dijabetesom tipa 1, bariatrićna hirurgija može omogućiti bolju kontrolu glikemije i smanjene potrebe insulina, kao i smanjeni rizik od srčanih bolesti.
Kako tačno metabolička hirurgija tretira dijabetičnost?
Mehanizmi kojima metabolička ili bariatrijska hirurgija tretira dijabetičnost su složeni i međusobno povezani. Zaista, poboljšanje ili opuštanje dijabetesa koja je rezultat takvih operacija ima puno veze sa restrikcijom kalorija i gubitkom težine. Međutim, postoji vjerovatno mnogo drugih faktora koji doprinose liječenju dijabetičnosti uključujući sljedeće:
- Promene metabolizma žučne kiseline
- Upoznavanje trakta GI i upotreba glukoze
- Oslobađanje u inkretinu (zapamtite da incretini promovišu oslobađanje insulina od strane pankreasa)
- Moguća uloga anti-inkretina
- Promene u crevnoj flori (sastav bakterija koji žive u crevima)
Najverovatnije, ovi efekti i ostali koji smo tek morali razjašnjavati deluju kako bi rezultirali poboljšanjem dijabetesa i remisijom nakon operacije. Pored toga, neki od ovih mehanizama zavise od vrste operacije koja se izvodi.
Reč od
Ako ste vi ili voljeni imate dijabetičnost koja je nekontrolisana od strane ishrane, vežbanja i lekova, možda ćete želeti da razgovarate o prednostima metaboličke hirurgije sa lekarom. Iako takva operacija nikada nije prva linija tretmana, takva operacija vam može pomoći da izbegnete dijabetičke komplikacije i patnje.
Samo zato što konvencionalne i neinvazivne mjere možda ne tretiraju vaš dijabetes, to ne znači da je vaša situacija beznadežna ili se vaš kvalitet života nikada neće poboljšati. Imajte na umu da je metabolička hirurgija općenito sigurna procedura koja ima nebrojene zdravstvene koristi, uključujući liječenje dijabetesa tipa 2. Međutim, primetite, međutim, da je metabolička hirurgija proces koji zahteva mnogo pripreme, misli, motivacije i posvećenosti. Takva operacija nikada nije brza ili jednostavna ispravka i zahteva životni vek posvećenog zdravlja i informisanog donošenja odluka.
Ako imate bilo kakvih pitanja o operaciji dijabetesa ili gubitka telesne težine, zakazite sastanak sa svojim lekarom kako biste razgovarali o svojim zabrinutostima i opcijama.
Izvori:
Batterham RL i Cummings DE. Mehanizmi poboljšanja dijabetesa posle bariatrijske / metaboličke hirurgije. Dijabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F i Cummings DE. Metabolička hirurgija za dijabetes tipa 2: Promena pejzaža dijabetičkog zbrinjavanja. Dijabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D i Chen W. Kasne komplikacije bariatrijskih hirurških operacija. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH i dr. Metabolička hirurgija u algoritmu lečenja za dijabetes tipa 2: Zajednička izjava međunarodnih organizacija za dijabetes. Dijabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Hirurško upravljanje gojaznošću. U: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartzovi principi hirurgije, 10e . Njujork, Njujork: McGraw-Hill; 2014.