Razumevanje Odluke o potraživanjima

Kako postupci zdravstvenog osiguranja obrađuju zahteve

Odluka o potraživanju se odnosi na određivanje plaćanja ili finansijske odgovornosti osiguravača nakon što se članovi osiguranja primjenjuju na medicinski zahtjev.

Kako kompanije za zdravstveno osiguranje postupaju i odlučuju o potraživanjima

Kompanija za zdravstveno osiguranje prima potraživanje i počinje sa prvobitnom obradom. Ovo traži uobičajene greške i nedostajuće informacije.

Ako se pronađe problem poput pisanja imena pacijenta ili nedostajućeg dijagnoznog koda, tužba može biti odbijena, tako da se može ponovo podneti sa tačnim informacijama. Ako se zahtevi podnose elektronskim putem, prvobitna obrada može biti izvršena softverom i izbaciti one koji su nepotpuni ili izgleda da imaju greške.

Zatim se radi o pregledu kako biste provjerili tužbu prema detaljnim stavkama politike plaćanja osiguranja. Proveravaju se proceduralni i dijagnostički kodovi, a oznaka lekara NPI se proverava. U ovom trenutku, ako tužba prođe, može se platiti, a lekar i pacijent mogu se izdati savjet o doznakama.

Neke tvrdnje se šalju radi ručnog pregleda od strane medicinskih ispitanika, koji mogu uključiti zdravstvene radnike i pregled medicinske dokumentacije. Ovo je verovatnije da će se zahtevati za procedure bez liste kako bi potvrdili da su medicinski neophodni.

Ovaj deo procesa može potrajati više vremena jer uključuje pribavljanje medicinske dokumentacije .

Odredbe o plaćanju Od presuda potraživanja

Postoje tri moguće ishodi odluka o potraživanju. Zahtev se može platiti ako se utvrdi da je nadoknadiva. Može se odbiti ako se utvrdi da se ne može nadoknaditi.

Može se smanjiti, utvrdivši da nivo fakturisanih usluga nije odgovarajući za dijagnozu i šifre procedura. Zatim se isplaćuje na nižem nivou koji odlučuje ispitivač zahteva.

Savet o doznakama ili objašnjenje koristi

Kada se zahtevi obrađuju, obveznik obaveštava davalaca o detaljima presude u obliku objašnjenja o koristima ili savjetima o doznakama.

Za potraživanja koja imaju sekundarna ili tercijarna osiguranja , informacije o rešavanju primarnog plaćnika moraju se proslediti, uz elektronski zahtev, za koordinaciju beneficija. Ove informacije treba da sadrže:

U slučajevima u kojima se zahteva papir ili tvrdnja kopije, kopija osnovnog objašnjenja o osiguranju mora biti uz obrazac UB-04 ili CMS 1500.