Anatomska lokacija prostate , koja se nalazi u milimetrima bešike i rektuma, znači da urologi jednostavno nisu u mogućnosti da srezaju široku marginu oko žlezde. Rezanje u bešiku ili rektum nije opcija. Nažalost, ako pacijentov kancer raste kroz kapsule, umjesto da seče oko raka, hirurg će biti prisiljen da presije rak tokom pokušaja uklanjanja žlezde.
Kada se to dogodi, naziva se "pozitivna margina".
Ostavljanje raka iza je svakako mračan neuspeh. Na kraju krajeva, ako se rak ne može potpuno ukloniti, zašto operacija? Realnost je da pre operacije uvijek postoji neizvesnost u pogledu obima raka. Tokom operacije, mikroskopska bolest koja je izvan prostate je nevidljiva golim okom. Zapamtite, umetnost hirurškog uklanjanja prostate razvijena je u prethodnoj eri kada su svi rakovi doživjeli kao opasne po život, a operacija je bila jedina dostupna opcija. Tada je tehnologija zračenja bila donekle inferiorna. Stopa izlečenja je bila znatno niža kod zračenja, a lošiji su i toksični neželjeni efekti.
Savremena slika sa 3T multiparametrijskim MRI izvedenim pre operacije, iako nije savršena, ima potencijal da značajno poboljša hirurško planiranje. Nažalost, samo nekoliko od 70.000 muškaraca koji prolaze kroz operaciju svake godine imaju koristi od skeniranja za hirurško planiranje pre početka operacije.
Nadamo se da će se ova politika promeniti.
Zbog gore pomenutih anatomskih okolnosti, rak u prosjeku ostavlja se u telu pacijenta bilo gdje od 10 do 50 posto vremena. Pozitivna marža prvo dolazi na pažnju pacijenta nekoliko dana nakon operacije. Posle uklanjanja, u laboratoriji je analizirana prostata specijaliziranog lekara patologa.
Prostata se pripremi za mikroskopsku procenu najpre tako što ga ispusti u bočicu mastila tako da se pokrije čitav spoljašnji sloj žlezda. Zatim se žlezda horizontalno prereže u tanke prostore, sa posebnom pažnjom posvećenom području žlezde u kojoj se nalazi rak. Patolog posvećuje posebnu pažnju ivici žlezde tako što ga perforira pod mikroskopom. Ako se tumor primećuje "uzdizanje" na prepletenu površinu, to znači da je skalpel hirurga presekao tumor tokom operacije, ostavljajući tumor u telu pacijenta.
Prisustvo pozitivne margine može biti manje ili više ozbiljno zavisno od Gleasonovog rezultata i stepena pozitivnih margina. Preko odbora, prosečan rizik od budućeg relapsa karcinoma kod muškaraca sa pozitivnim marginama iznosi oko 50%. Međutim, kada je rezultat Gleason veći ili ako su pozitivne margine obimne, rizik od budućeg relapsa može se približiti 100%.
Dalji tretman Kada su margine pozitivne
Odlučivanje o daljem lečenju nakon operacije kada su margine pozitivne može biti izazovno. Jedna od opcija je jednostavno pratiti situaciju i pažljivo pratiti nivo PSA. Ovaj pristup je atraktivniji kada je Gleason rezultat manji i manje obimne pozitivne marže su prisutne.
Muškarci koji ostanu u remisiji mogu u potpunosti izbjeći neželjene efekte vezane za tretman. Takođe, u ovoj eri tehnologije koja brzo napreduje, muškarci koji prolaze kroz kasniju terapiju za rastuće PSA godine niz put, može djeda u doba poboljšane terapije koja je manje toksična i efikasnija.
Za muškarce koji odluče da prate posmatranje, monitoring PSA treba obaviti ultrazvučnom tehnologijom. Zatim, ako se PSA uzdi, tretman se može pokrenuti u vrlo ranoj fazi, kada je PSA i dalje manja od 0,1. Stope liječenja su svakako najbolje kada se tretman počne na nižim nivoima PSA.
Kada su hirurške margine pozitivne, nekoliko studija pokazuju da će neposredna zračenja fosfata prostate smanjiti stope recidiva i možda malo poboljšati desetogodišnju stopu preživljavanja. Međutim, pošto će samo 50% muškaraca ponoviti, čekanje dokaza o porastu PSA pre početka zračenja može biti razumna alternativa. Generalno, proces praćenja sastoji se od provere PSA svakih 3 mjeseca. Radijacija se započinje ako PSA poraste iznad 0,1 ili 0,2.
Radiacija je najčešći tretman za upravljanje lokalnim relapsa nakon operacije. Iako je zračenje često djelotvorno, potrebno je razmotriti mogućnost mikroskopskih metastaza izvan fosfata prostate u drugoj oblasti tela. Zračenje samo na fosu neće biti kurativno ako se bolest proširi. Nažalost, konačna odluka o prisustvu ili odsustvu mikroskopskih metastaza nikada ne može biti sigurna. Nijedna tehnologija dosledno ne otkriva mikroskopske bolesti sa preciznošću od 100 procenata.
Iskusni profesionalci su naučili kroz iskustvo da će mikroskopske metastaze verovatno biti prisutne kada je Gleason rezultat visok i kada su pozitivne hirurške margine obimnije. U ovim situacijama polje zračenja treba verovatno proširiti da pokrije limfne čvorove. Takođe se preporučuje hormonska terapija Lupronom.
Višestruki pozitivni margini
Monitoring karcinoma prostate bez trenutnog tretmana nije prikladan za muškarce koji imaju više pozitivnih margina. Višestruke margine obično znače da je prvobitni kancer bio veliki i visok stepen. Program praćenja u ovoj situaciji je neprikladan jer se agresivni karcinom skoro uvek ponoviti. Odlaganje lečenja jednostavno omogućava više vremena da se rak raste i širi.
Muškarci sa višestrukim pozitivnim marginama nakon operacije treba upravljati pristupom za multimodalnost koji uključuje zračenje, hormonsku terapiju i eventualno čak i hemoterapiju. U osnovi, vreme je da napravimo agresivne, konačne napore da izlečimo bolest. Postoje značajne varijante među stručnjacima u pogledu tačnog protokola koji se preporučuje. Međutim, generalno, programi tretmana imaju tendenciju da imitiraju način na koji se upravlja visokorizičnim, novo-dijagnostifikovanim bolestima (pogledajte dole). Istražni programi takođe razmatraju dodavanje snažnijih hormonalnih agenasa kao što su Xtandi ili Zytiga ili dodavanje 4 do 6 ciklusa hemoterapije sa Taxotere-om kako bi se utvrdilo da li se stope lečenja mogu dodatno poboljšati.
Dobro je čekati nekoliko meseci nakon operacije pre početka lečenja. Time se obezbeđuje određeno vreme lečenja i nadamo se da ćemo omogućiti restauraciju kontrole urina prije početka lečenja. Dalje odlaganje, u nadi da će se nastaviti erektilna funkcija, proces koji može zahtijevati do dvije godine, obično nije oprezan. Pod pretpostavkom da nije bilo neočekivanih komplikacija, hormonska terapija sa Lupron-om i Casodex-om je pokrenuta i nastavljena 12-18 meseci. Takođe se dobija konsultacija sa iskustvom radioterapije, koji ima iskustvo u lečenju karličnih limfnih čvorova.
Uobičajeni savjet za muškarce sa višestrukim pozitivnim marginama je započinjanje terapije zračenjem koja je usmjerena na fosu prostate i karlične limfne čvorove. Članci za karcinom su prva skakaciona tačka za rak ako se šire. Radijacija počinje oko 60 dana nakon iniciranja Lupron-a i Casodex-a. (Hormonska terapija je povezana sa nizom potencijalnih neželjenih efekata, od kojih se neke mogu smanjiti lekovima, ishranom i vežbanjem.) Predlažem da svi muškarci razmišljaju o čitanju članka koji sam napisao na ovu temu.
Nakon završetka zračenja i hormonske terapije, neophodan je kontinuirani nadzor. Testosteron i PSA nivo se prate svaka tri meseca u trajanju od dve godine, a zatim svakih šest mjeseci u naredne tri godine. Kontrolo testosterona se može zaustaviti kada se normalni nivo oporavi. Svi muškarci koji su imali radijaciju, čak i one koji su izlečeni, trebace doživotni godišnji monitoring zbog rizika od sekundarnih tumora na bešiku ili rektuma izazvanih radijacijom. Iako su ove vrste tumora retke, rano otkrivanje vodi do manje toksične, efikasnije terapije.