Savršeni test za rak prostate treba precizno otkriti rak prostate rasta i izbjeći previše dijagnoze neškodljivih, malokrvnih kancera (sorta Gleason 6). U 2011. godini, Task Force za preventivne usluge u SAD-u (USPSTF) preporučila je dalje testiranje PSA kod zdravih muškaraca zbog neuspešnog tretmana malignih tumora.
Problem je bio tako izuzetan, jedino rešenje koje su mogli da reše jeste da se obeshrasti PSA skrining. Međutim, u poslednjih pet godina od kada su date prve preporuke, postalo je očigledno da je pravi uzrok pre-dijagnoze nasumična biopsija sa 12 jezgara , a ne PSA.
Nažalost, biopsija nasumice sa 12 jezgara i dalje predstavlja standardni pristup kod muškaraca sa povišenim PSA. Međutim, nedavno razvijena tehnologija nudi alternativu pravljenju slučajne biopsije. Ispostavlja se da snimanje sa multi-parametrijskim MRI (mp-MRI) predstavlja izvrsnu zamjenu za slučajnu biopsiju. Velika stvar oko mp-MRI je to što precizno otkriva rak prostate visokog kvaliteta bez dijagnoze bezopasnog tipa karcinoma prostate (razred 6). Brojne nove studije koje se odnose na ovu temu prezentovane su na američkom sastanku Američkog udruženja za urologiju (AUA) u San Dijegu 2016. godine. U ovom članku su prikazane ove važne studije, što ukazuje na to da snimanje prostate u centrima izvrsnosti pomoću 3T multiparametrijskog MRI precizno identifikuje rak visoke klase i ima prednosti preko slučajne biopsije.
Studije iza testa dijagnoze karcinoma prostate
S obzirom da je glavni problem sa skriningom PSA je to što skoro uvek vodi direktno na biopsiju sa 12 jezgara, prva studija koju bih želeo da predstavim odnosi se na potencijalne opasnosti slučajne biopsije.
Sažetak MP53-13 koju je napisala dr. Alaina Garbens, pogledala je koliko su često muškarci hospitalizovani nakon slučajne biopsije.
Pregledala je stope upisa u bolnicu od 61.910 muškaraca koji su prošli slučajnu biopsiju u Ontariju u Kanadi u periodu od januara 2006. do decembra 2013. godine. Ova studija je procenjivala stope smrtnosti i stope upisa bolnice u prvih 30 dana nakon izvođenja biopsije prostate.
Otkrili su da je šansa da umre od biopsije jedan od deset hiljada. Stopa prijema u bolnicu u prvih 30 dana nakon biopsije bila je 3,5 posto. Od toga 3,5%, tri četvrtine muškaraca primljeno je na lečenje infekcije. Kao neželjena beleška ove studije, dr. Garbens je takođe primetio da je broj biopsija koji su izvršeni pali za 30,6 odsto u poređenju sa brojem biopsija izvršenih pre preporuka USPSTF-a.
Dve studije dodataka predstavljene u AUA dublje su utvrdile kako preporuke USPSTF utiču na tip dijagnoze kancera. Obe ove studije pokazuju značajno povećanje nivoa karcinoma koji se dijagnostikuje jer je USPSTF dala svoju preporuku da se odustane od pregleda.
Sažetak MP39-04 dr. Carl Olsson je objavio da su objavljene preporuke USPSTF-a 2011. godine i da se preporuče da se doktori ne odazivaju na PSA skrining-više muškaraca dijagnostifikovanih sa kancerima višeg stepena:
Godina | Muškarci Gleason 8 do 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19.7% |
2014 | 25,4% |
Jasno je da se procenat muškaraca koji se dijagnosticira sa visokokvalitetnim rakom prostate kontinuirano povećavaju.
Sažetak PD09-03, autor knjige dr Glen Gejerman upoređivao je raspodjelu novih slučajeva dijagnostikovanih pre i nakon preporuka USPSTF-a. Ocijenio je 2513 muškaraca koji su bili biopsirani u 2011. godini i 1665 koji su bili biopsirani 2014. godine. Srednji rezultat Gleason-a se promijenio sa 6 u 2011. godini na 7 u 2014. godini. Visoki Gleason rezultati (8-10) su dijagnostifikovani u 19% biopsija 2014 u odnosu na samo 9 odsto biopsija izvedenih još 2011. godine.
Prethodne studije pokazuju da USPSTF preporuke za oduzimanje PSA skrining smanjuju broj muškaraca koji prolaze kroz PSA skrining.
Neto efekat je smanjenje dijagnoze Gleason-a 6 - oblika malokalibarskog oblika raka prostate kod muškaraca koji su podvrgnuti biopsiji. To je bio nameravan efekat USPSTF preporuka. Kada je USPSTF napravio svoje preporuke u 2011. godini, nije postojala alternativa za 12-žilni slučajnu biopsiju za procenu muškaraca sa visokim nivoima PSA. Dakle, kako bi se smanjio ozbiljan problem previše dijagnostike bolesti slabijeg stepena, USPSTF je doneo odluku da obeshrabruju PSA skrining u potpunosti.
Šta to znači: Ova preporuka je možda imala smisla još u 2011. Međutim, sada postoje nove tehnologije koje pružaju održivu alternativu za rad slučajne biopsije.
Sledećih šest studija koje su navedene na sastanku za urološke 2016. godine pokazuju da multiparametarski MRI praćen ciljanom biopsijom tačno otkriva rak prostate visokog kvaliteta i u velikoj meri zavara problem previše dijagnostikovanja 6. razreda.
Sažetak MP16-17 autora dr. Yasukaza Nakanishi ocijenio je tačnost obavljanja ciljane biopsije sumnjivih lezija otkrivenih sa 3T multiparametrijskim MRI (MP-MRI) prostate. Upoređivao je rezultate izrade ciljane biopsije sa rezultatima dobijenim pomoću 14-žilne slučajne biopsije. U svojoj studiji, on je evaluirao 202 muškarca sa visokim PSA nivoima sa multi-parametrijskim MRI (MP-MRI). Ciljane su sve sumnjive lezije koje je otkrio mp-MRI (PI-RADS-3 gore). Rak "visokog stepena" je definisan kao Gleason rezultat ≥4 + 3 ili maksimalna dužina raka ≥5 mm. Otkrili su da je ciljana biopsija otkrila 88 posto muškaraca koji su imali značajan rak i 97 posto muškaraca koji su imali bolest koja je bila Gleason 8 ili više.
Sažetak PD15-08 autor knjige Drs. Peter Choyke i Peter Pinto su procijenili osnovne uzroke za visokokvalitetne bolesti koje su propustile ciljane biopsije kod 1003 muškaraca. Oni su izvijestili da je ciljana biopsija propustila Gleason 7 bolest kod 11 procenata muškaraca i propustila Gleason 8 ili više u 2 procenta. Pregled ponovne slike mp-MRI ovih pacijenata pokazao je da ih je dve trećine imalo vidnu leziju koju je lekar protumačio . U skoro ostatku, doktor koji je uradio biopsiju igle jednostavno je propustio leziju. Samo jedan procenat muškaraca imao je istinski MRI-nevidljiv rak. Drugim riječima, u većini slučajeva neuspjeh ciljane biopsije za pronalaženje kancera nastao je zbog suboptimalnog čitanja MRI-a ili suboptimalnog ciljanja od strane doktora koji vrši biopsiju igle. Očigledno, snimanje funkcioniše dobro, ali pacijent mora biti svjestan da neće biti pouzdan ako ga vešto ne sprovedu obučeni i iskusni ljekari.
Apstrakt PD15-11 koju je napisala dr. Amanda Lu ocenila je negativnu prediktivnu vrednost mp-MRI u poređenju sa slučajnom biopsijom. "Negativna prediktivna vrednost" znači verovatnoće da nedostaje rak kad je prisutan. Muškarci sa povišenim PSA čija mp-MRI nije pokazala nikakve agresivne lezije podvrgnuta biopsiji sa 12 jezgara. Od 53 muškarca sa mp-MRI bez lezije, otkriveno je da je samo 3,8 posto lečilo karcinom koji je bio klinički značajan karcinom (Gleason≥7), što je utvrđeno biopsijom sa 12 zuba.
Sažetak MP21-15 koju je napisao dr. Jan Philipp Radtke upoređivao je preciznost detekcije mp-MRI sa operacijom. On je procenio 120 muškaraca koji su podvrgnuti mp-MRI usmerenom biopsiju fuzije pre operacije. Mp-MRI je otkrio 110 (92%) značajnih lezija u poređenju sa patološkim nalazima nakon operacije. Od ovih, biopsija fuzije dijagnostikovala je 80 posto ovih visokih lezija. Ponovo ovo pokazuje potrebu da vešti i iskusni lekari rade ciljanu biopsiju.
Sažetak MP53-02 koju je napisao dr. Joseph Mahon pregledao je podatke o 395 muškaraca sa povišenim PSA-om zbog prisustva obolelog raka prostate. Svi muškarci su prošli mp-MRI pre slučajne biopsije. Muškarci bez ikakvih značajnih lezija otkrivenih na mp-MRI ili sa niskom ocjenom lezije za koje se smatra da nisu rak (PI-RADS 1-2) su ocijenjeni. Sto šesdeset devet muškaraca ispunilo je ove kriterijume i uključeno je u studiju. Svi su prošli slučajnu biopsiju sa 12 jezgara. Sveukupno, rak prostate je primećen u 54 (32%) muškaraca od kojih 47 (88%) su Gleason 6 ili uni-focal Gleason 3 + 4. Značajna bolest, tj. Gleason 4 + 3 je dijagnostifikovana kod 10 procenata muškaraca, a Gleason 4 + 4 je zabeležen u 2 procenta. Drugim riječima, negativna prediktivna vrijednost normalnog mp-MRI u ovoj studiji bila je 88 posto.
Sažetak MP53-15 autor Drs. Peter Choyke i Peter Pinto su procenili tačnost biopsije mp-MRI fuzije u multinacionalnom pregledu. Muškarci u studiji prošli su početnu mp-MRI praćenu biopsijom fuzije koja je potom pratila biopsija sa 12 jezgara. Tip dijagnostikovanog raka prostate bio je podeljen u tri kategorije: Nizak rizik (Gleason 6 ili nizak volumen Gleason 3 + 4 = 7), Intermediate-Risk (veliki volumen Gleason 3 + 4 = 7) i visok rizik (Gleason of 4 + 3 ili više).
Ukupno ukupno 395 biopsija-naivnih muškaraca identifikovano je iz 4 institucije koje učestvuju. Fuzijska biopsija je dijagnostikovala više bolesti visokog rizika od biopsije sa 12 jezgara (22,3 procenta protiv 20,3 procenata). Pored toga, biopsija fuzije otkrila je 18 procenata manje slučajeva Gleason 6 (15,7 odsto protiv 19,2 odsto). Fuziona biopsija je propustila samo četiri muškarca sa intermedijarnim rizikom i jedan sa visokim rizikom koji su dijagnostikovani slučajnom biopsijom.
Šta to znači: Prethodnih šest studija pokazuje da biopsija usmerena na mp-MRI dijagnostici visokokvalitetne bolesti barem kao i slučajnu biopsiju, ako ne i bolju. Ali stvarna prednost mp-MRI nad slučajnom biopsijom je niža stopa detekcije za malokalibracijski rak. Druga ljepota mp-MRI je da neki muškarci mogu napustiti biopsiju u potpunosti. Kod muškaraca kojima je potrebna biopsija potrebno je mnogo manje biopsijskih jezgara.
Konačna studija sa sastanka AUA koja se odnosi na ovu temu obrađuje pitanje troškova.
Sažetak MP53-14 autor Drs. Peter Choyke i Peter Pinto iz Nacionalnog instituta za rak u Bethesdi istražili su troškovnu efikasnost MRI prostate u poređenju sa slučajnom biopsijom. Troškovi za 100 muškaraca koji se nalaze u slučajnoj biopsiji (1,410 dolara po muškarcu) su 141,035 dolara. Slučajna biopsija bi bila lažno negativna kod 13 muškaraca i lažno pozitivnih 24 muškarca.
Cena mp-MRI od 633 dolara i biopsija fuzije MRI od 2.138 dolara. Ukupni troškovi dobijanja početnog MRI prostate u 100 muškaraca sa samo pacijentima sa ciljnom lezijom (ij) podvrgnutoj ciljani biopsiji bio je određen na 107.961,69 dolara, s obzirom na to da 70 muškaraca samo prolazi samo na MRI prostate, a 30 muškaraca bi imalo kasnije ciljanu biopsiju. U grupi muškaraca koji prolaze kroz MRI, 7 muškaraca bi imalo lažno negativne rezultate i 9 bi imalo lažno pozitivne rezultate. Ukupna biopsija fuzije koštala bi 25 posto manje nego što je slučajno biopsija.
Šta ovo znači: Informacije o slikanju prostate sa godišnjeg sastanka urologije ukazuju da 3T multiparametarski MRI tačno identifikuje rak visoke klase. Prednosti u odnosu na nasumičnu biopsiju su mnoge: niža incidenca dijagnostikovanja sa 6 razreda, niža cena, manji broj muškaraca kojima je potrebna biopsija i manje komplikacija od biopsije. Jedina opomena koja treba imati u vidu je da ispravno izvođeni mp-MRI zahteva najsavremeniju opremu i iskusne, dobro obučene lekare koji čitaju skenere. Zbog toga, dok ova tehnologija postane još rasprostranjena, možda ćete morati da putujete u drugi grad kako biste bili sigurni da se skeniranje vrši u centru izvrsnosti.