Argumenti za i protiv skrininga pluća pluća
Ako ste gledali vijesti u poslednjih nekoliko godina, verovatno ste čuli neku debatu o skriningu pluća pluća. U početku se razgovaralo da li Medicare treba da pokrije CT skrining pluća kod onih koji su ispunili određene kriterijume. U februaru 2015. godine ta odluka je počela da se odmara, jer Medicare sada pokriva ovo testiranje. Razlog za argumente bio je pronalazak - u velikoj medicinskoj studiji nazvanoj Nacionalni test za testiranje karcinoma pluća - da skrining sa niskom dozom CT (LDCT) može smanjiti smrtnost karcinoma pluća za 20 procenata ili 18 000 američkih državljana svake godine.
Čini se da je sve u redu, a studija 2016. otkrila je da se manje od polovine porodičnih liječnika složilo da je skrining pluća pluća dobra ideja, a mnogi nisu bili upoznati sa specifičnim preporukama. Osim toga, mnogi od ovih lekara nastavljaju da naređuju rentgenske snimke u grudima kao test za testiranje karcinoma pluća. Ovo je, zauzvrat, dovelo do zajedničkog pitanja:
"Zašto moj doktor ne naredi test koji bi mi mogao spasiti život?"
Koji su argumenti za skrining pluća pluća i protiv njih, i koje organizacije podržavaju ove argumente? Hajde da pogledamo ove pozicije i uporedimo testiranje karcinoma pluća sa drugim testovima za testiranje raka koji su trenutno dostupni.
* Medicare sada pokriva projekciju karcinoma pluća za osobe starosti od 55 do 77 godina, koje i dalje puše ili odustaju u poslednjih 15 godina i pušile su najmanje 30 godina. Za skrining zahteva se ljekarski potpis (ili ne-lekar koji je kvalifikovan) i zahtijeva da osoba koja će biti pregledana sjediti sa svojim liječnikom radi savjetovanja da učestvuje u zajedničkoj posjeti odluci pre nego što je napisana naredba.
Ko koristi od skrininga pluća pluća?
Posle punih godina bez bilo kakvog efektivnog testa skrininga za karcinom pluća, Nacionalni test za testiranje karcinoma pluća (NLST) otkrio je da skrining sa niskom dozom CT (LDCT) može spasiti živote među ljudima koji ispunjavaju određene kriterijume. Kod ljudi koji ispunjavaju ove kriterijume, godišnji pregled LDCT-a može smanjiti smrtnost raka pluća za 20 posto - broj koji pretvara na desetine hiljada Amerikanaca svake godine.
Na osnovu rezultata studije, Preventivna radna grupa Sjedinjenih Država (USPSTF) je predložila pregled za:
- Odrasli između 55 i 80 godina starosti koji imaju 30 godina istorije pušenja, i
- Nastavite da pušite ili prestaneš pušiti u poslednjih 15 godina
Skrining može biti pogodno i za druge ljude, kao što su oni koji su bili izloženi azbestu, istoriju tuberkuloze, radonsku ekspoziciju , mutacije BRCA2 gena i druge uslove.
Razlozi za uzbuđenje u vezi sa LDCT skriningom pluća pluća
- Trenutno, najmanje 40% ljudi sa kancerom pluća dijagnostikuje se kada bolest već napreduje do stadijuma 4 pluća pluća .
- Opšti stepen opstanka raka pluća od 5 godina je nešto više od 17 procenata.
- Kada je rak pluća u ranijim fazama, preživljavanje je veće.
- Drugi oblici skrininga koji su do sada vrednovani, kao što su rentgenski snimci u grudima i citologija sputuma , nisu utvrđeni da smanje smrt.
- Rak pluća je vodeći uzrok smrtnih slučajeva kod muškaraca i žena u Sjedinjenim Državama. Ubija blizu dvostruko više žena kao rak dojke.
- Nedavno je takođe otkriveno da će neki pušači koji imaju LDCT skrining verovatnije da odustanu od toga da nisu testirali. Iako je još rano reći, poznavanje drugih bolesti uzrokovanih pušenjem ukazuje na to da, kao dodatni perk, skrining pluća može da smanji rizik od srčanih oboljenja, HOBP i još mnogo toga.
- Medju korisnicima Medicare-a smatra se da bi godišnja skrining LDCT-a mogla više nego udvostručiti procenat dijagnoza raka pluća u ranom stadijumu. (Kao brzo poređenje, 5-godišnja stopa preživljavanja za rak pluća ne-malih ćelija u stadiju 1 od 60 do 80 posto. Za drugu etapu je 40 do 50 posto. Za fazu 4 to je manje od 5%). Smatra se da bi ovo skeniranje identifikovalo 54.000 dodatnih karcinoma pluća godišnje (32.000 u ranoj fazi).
- Ako su smjernice za provjeru odmah provedene, a ako svi koji ispunjavaju kriterijume za skrining proći će pregled, 18.000 života bi se spasilo svake godine.
Potencijalni problemi vezani za skrining
Svaki probni test dolazi sa nekim problemima. Mnogi od vas verovatno znaju za nekoga ko je imao mamograf na strašću - samo da čuje da je to samo strah. Neki od problema sa skriningom pluća pluća mogu uključivati:
- Lažni pozitivi
- Lažni negativi
- Overdiagnosis
- Izlaganje zračenju
Kada je obuhvaćeno otkrivanje raka pluća?
Preventivna radna grupa Sjedinjenih Država (USPSTF) je preporučila skrining karcinoma pluća kao proceduru razreda B. Prema Zakonu o pristupačnoj zaštiti (ACA) privatni osiguranika su dužni da pokriju procedure snimanja sa stepenom B ili višim (vidi dole). Ovo je efektivno u januaru 2015. godine. Screening pokriva Odeljenje za energetiku, Odeljenje za veterane (na sreću, dok veterani imaju povećan rizik od karcinoma pluća) i drugi.
Šta je sa Medicare?
U aprilu je Savetodavni odbor za razvoj dokaza i pokrića Medicare (MEDCAC) glasao protiv pokrivanja LDCT plana za otkrivanje raka pluća za korisnike - drugim riječima, to nije pokriveno kao "osnovna zdravstvena korist" bez troškova. Razlog je taj što oni nisu sigurni da će naknade prevagnuti štete u ovoj populaciji. Za razliku od privatnih osiguravača, naknade Medicare nisu obuhvaćene Zakonom o pristupačnoj zaštiti . Konačna odluka neće biti doneta do februara 2015. godine.
Ko je u podršci skrininga pluća pluća?
Brza revizija Veba pronalazi sledeće organizacije za podršku skrininga pluća pluća (protiv Medicareove odluke :)
- Američka medicinska asocijacija (AMA)
- Američki koledž radiologije (ACR)
- Savez pluća raka pluća (LCA) - LCA je podnio zvaničan zahtjev za utvrđivanje nacionalnog pokrivanja za skrining pluća pluća.
- Radna grupa za preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF)
- Američko društvo kliničke onkologije
- Američko udruženje za rak (ACS)
- Udruženje torakalnih hirurga (STS)
- Mnogi senatori i državni predstavnici
Ko ne podržava skrining pluća pluća
Od oktobra 2016. godine, Američka akademija porodične prakse navodi da postoji dovoljno dokaza za vladanje ili protiv skrininga.
Argumenti / kontraargumenti u podršci skrininga pluća pluća - upoređivanje jabuka sa jabukama
- Medicina zasnovana na dokazima . Pregledivanje karcinoma pluća prikazano je putem medicina zasnovana na dokazima kako bi spasila živote. Nedavna studija navodi da skrining raka dojke ne. Jedna nedavna analiza PLos One pokazala je da skrining mamografije imaju skroman efekat na smrtnost kod žena starosne dobi od 50 do 69 godina, a ne značajne efekte za žene starije od 70 godina. Očekuje se da će skrining pluća značajno smanjiti smrtnost karcinoma pluća kod onih u Medicare starosna grupa. Uprkos tome, Medicare plaća mamografije, ali ne plaća za skrining pluća pluća.
- Pitanja troškova - Troškovi pokrivanja plućnih karcinoma pluća za korisnike Medicare su značajni, ali se prevedu na oko 3 dolara mesečno po korisniku. Troškovi pregleda skrininga dojke za korisnike Medicare-a pretjeraju se na oko 2,50 dolara mesečno. Imajte na umu da 3 miliona mesečno za skrining pluća pluća uključuje praćenje (na primjer, tražiti lažne pozitive), ali $ 2,50 mesečno za skrining raka dojke ne uključuje praćenje testova i procedura. Gledajući druge brojeve u drugim studijama, smatralo se da koštaju Medicare 2 milijarde dolara godišnje kako bi ponudili skrining karcinoma pluća u odnosu na 1,08 do 1,36 milijardi za mamografije. Uzmite u obzir da bi korisnici i žene i muškarci imali koristi od skeniranja pluća, ali većina vremena samo žene primaju mamografije. Neću ulaziti u troškove lečenja. Skrining bi, naravno, povećalo broj operacija karcinoma pluća usled povećanja ranih stadija dijagnoza, i naravno, skuplje je pokrivati troškove preživljavanja raka i praćenje nego smrt. Mogli bismo sagledati troškove ovog lečenja ranih stadija pluća pluća uz troškove upravljanja kasnim stadijumom pluća i zabrinutosti od kraja života, ali ne bih želeo da idem tamo. Iz kreveta nema poređenja. Da, vidio sam bol kako se ljudi oporavljavaju od operacije, ali to ostaje u poređenju sa bolešću od kraja života sa metastazama kostiju i kratkim dahom.
- Argument se fokusira na prestanku pušenja . Da, ovo je važno, međutim, neće pomoći onima koji su kandidati za skrining koji su napustili proteklih 15 godina. Zanimljivo je opet napomenuti da, kao što je gore navedeno, skrining poboljšava stopu prekida pušenja kod nekih ljudi (i efikasnije bazira se na brojevima od programa i pomoćnih sredstava koje imamo na raspolaganju). Ali, veoma je važno - ako se radi o onima koji su u riziku pluća pluća jednako onima koji su u opasnosti od drugih oblika raka, moramo učiniti jednu od 2 stvari. Ili Medicare treba da pokrije LDCT skrining za rak pluća ili da koristi isti oblik diskriminacije prema ljudima koji su u opasnosti od drugih oblika skrininga. Na primjer, ako Medicare preferira plaćanje za prekid pušenja umjesto na skriningu pluća pluća, logično sledi da treba platiti za edukaciju žena da doje svoju djecu, a ne plaćaju mamografije. Takođe bi sledio da bi Medicare trebalo da se fokusira na podsticanje vežbanja, a ne na kolonoskopije, jer je rak kolona povezan sa sedentarnim životnim stilom u nekim slučajevima. (Da, ja sam besmislen, ali je važno nastaviti upoređivanje jabuka sa jabukama, a ova odluka me zabrinjava da stigma karcinoma pluća može igrati ulogu u odluci.) U svojoj klasi svetske istorije ove godine jedan od mojih Djecu je postavljeno pitanje. "Koje je bilo najgore mesto da budem rob?" Odgovor je bio na Karibima, jer je umesto hranjenja i brige za robom bilo je jeftinije "iskoristiti ga" i kupiti drugu. Iz nekog razloga, ta misao mi je išla na pamet kada sam preispitao ovaj argument.
- Lažni pozitivi - Da, skrining pluća pluća rezultira lažnim pozitivnim rezultatima. Takođe, skrining raka dojke. Lažni pozitivi su zabeleženi kod do 25% ljudi koji prolaze kroz skrining pluća pluća, koji zahtevaju dalje skeniranje i ponekad invazivne procedure. Od pacijenata koji su pratili godišnje mamografije tokom 10 godina, učestalost lažnih pozitiva iznosila je 50 do 60%. Osim toga, od 90.000 pacijenata je 25 godina pratilo skrining mamografa, 22% je bilo dijagnostikovano ili liječeno nepotrebnom terapijom. Ipak, mamografija je pokrivena korist kod Medicare-a, ali skrining raka pluća nije tako što se smatra da šteti (lažni pozitivi, overdiagnoza) može nadvladati koristi (20% poboljšana stopa preživljavanja.) Da li MEDCAC predviđa da će morati da se suoči sa stampedom roze, da li bi trebalo da tretiraju jabuke kao jabuke i odbijaju da pokrivaju mamografije zbog rizika od lažnih pozitiva?
- Izlaganje radijaciji - Saznali smo da izlaganje medicinskom zračenju nije bez rizika.
- USPSTF Grade B - Preventivna radna grupa Sjedinjenih Država izdaje "ocene" koje gledaju u korist pružanja usluge pacijentima. Razred B znači da USPSTF preporučuje uslugu jer postoji velika sigurnost da je neto korist umjerena ili da postoji umerena sigurnost da je neto korist umjerena do značajna. Za skrining pluća pluća, skrining LDCT je rangirano kao ocena B za odgovarajuće pacijente kao što je gore opisano. Skrining raka dojke putem mamografije takođe se smatra Grade B za žene svake 1-2 godine nakon 40 godina života.
- Argument o tome šta smo naučili od skrininga za prostate - Još jedan argument na Webu je da bi trebalo da budemo oprezni u pogledu skrininga pluća pluća i primjer primera testiranja karcinoma prostate. Već godinama muškarci su ohrabreni da imaju projekciju karcinoma prostate, a testovi PSA postaju riječ o domaćinstvu. Pregled Kohrane mnogih studija sada je otkrio da skrining raka prostate ne smanjuje smrtnost specifičnog od raka prostate (smrt) ili ukupni mortalitet. Pored toga, povreda (od prekomerne dijagnoze i prekomerne terapije) ocijenjena je kao uobičajena i umerena. Stopa preživljavanja od 5 godina kod karcinoma prostate iznosi 99%. Da li se upoređuju jabuke sa jabukama?
- Pacijenti su zdravi . Kada kažu da nisu sigurni da koristi prevazilaze rizike u ovoj populaciji, Medicare negira pacijente pravo samih donošenja obrazovanih odluka - odluke koje se često izvode uz pomoć lekara koji mogu pomoći pacijentima koji su zainteresovani za skrining pretežite rizike i koristi za njihovo posebno zdravlje i situaciju. Od ljudi se traži da svakodnevno donose ove odluke - od kojih neki mogu biti veoma važni za zdrav život, poput dobrih pneumatika za vaš automobil.
- Siromašni će postati siromašniji (ili umrijeti) a bogati će postati bogatiji (ili živeti). Troškovi skeniranja CT skeniranja variraju, ali uopšte se kreću u rasponu od 350 dolara. Neki ljudi na Medicare mogu priuštiti samoposluživanje ove količine, dok drugi ne mogu. Studije su utvrdile da je manje verovatno da će ljudi pratiti testove za rano otkrivanje bolesti kada moraju platiti za to iz džepa, a naročito kada bi trošak zahtijevali od njih da se odreknu nešto drugo, na primjer, hranu.
- Pravda. Izgleda da je nepravda zasnovana na gore navedenim napomenama, da oni koji su u riziku za rak pluća nisu tretirani jednako. Kao što je Martin Luther King jednom rekao: " Neupravičenost svuda predstavlja prijetnju pravdi svuda ." Koje druge pretnje svode u brigu o zdravlju naših građana?
Sumirajući ga i sledeće korake
Ako vi ili voljeni ispunjavate kriterije za skrining pluća pluća, postoji nadu. Medicare tek treba da donese konačnu odluku o pokrivanju. Ako imate dodatno privatno osiguranje (ili ste veteran, između ostalih osiguravača) imate sreće. Kao što je gore navedeno, Zakon o pristupačnoj zaštiti zahteva da se ovi projekcije pokriju. Opcije ukoliko nemate dodatak uključuju samoplaćanje za test. Iako Medicare trenutno ne obuhvata skrining karcinoma pluća, imate pravo da izvršite test i sami platite. Ako se otkrije kancer pluća kada se sami platite za pregled, Medicare bi trebao platiti za vašu brigu.
> Izvori
Centri za Medicare i vladine usluge. Odluka o snimanju za rak pluća sa kompjuterizovanom tomografijom male doze. Pristupio se 02.07.15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K. i D. Friedman. Poznavanje, stavovi i upotreba kompjuterizovane tomografije sa malom dozom za skrining pluća pluća među porodičnim ljekarima. Rak . 2016. 122 (15): 2324-31.
Gross, G. i dr. Troškovi skrininga raka dojke u populaciji Medicare. JAMA interna medicina . 2013. 173 (3): 220-6.
IIić, D., Neuberger, M., Diulbegović, M., i P. Dahm. Skrining za rak prostate. Cochrane Baza podataka o sistematskim pregledima . 2013 31. jan.
Irvin, V. i R. Kaplan. Skrining mamografija i smrtnost karcinoma dojke: meta-analiza kvazi-eksperimentalnih studija. PLoS One . 2. jun 2014.
Tammemagi, M. i sar. Uticaj skrininga pluća pluća dovodi do prestanka pušenja. Časopis Nacionalnog instituta za rak . 2014. 106 (6): dju084.