Svake godine na godišnjem sastanku Američkog udruženja za urologiju (AUA) svake godine prisustvuje 15.000 urologa iz celog sveta, kako bi predstavili svoje najnovije nalaze istraživanja koje su u toku i podijeliti najnovije otkrice u upravljanju rakom prostate. Događaj maj 2017. otkrio je napredak u pronalaženju alternativa biopsiji slučajne iglice prostate sa 12 jezgara.
Ovde ćemo razmotriti dve od ovih novih alternativa - OPKO 4k krvni test i 3T multiparametrijski MRI (MP-MRI). Oboje efikasno smanjuju potrebu za korištenjem 12-žilne slučajne biopsije.
Više od milion muškaraca podleže biopsiji od 12 jezgara svake godine. Ova procedura dovodi do ozbiljnih infekcija, impotencije i drugih komplikacija. Najgore od svega, rezultira nepotrebnom dijagnozom raka prostate raka 6 za više od 100.000 muškaraca godišnje; u proteklih 10 godina, stručnjaci su saznali da se stepen 6 nikada ne bi smjela smatrati rakom , jer nema metastatski potencijal. Ipak, nakon dijagnoze šestog razreda - skoro uvek kao rezultat dvostruke sonde biopsije - više od 50.000 muškaraca godišnje prolazi kroz radikalnu hirurgiju ili zračenje radi liječenja ove suštinskog bezopasnog stanja. Lako je videti zašto su alternative biopsiji sa 12 jezgara korisne i uzbudljive.
Prednosti jednostavnog testa krvi
U prezentaciji na AUA 2017. Dr. Stephen Freedland iz Cedars Sinai u Los Angelesu razgovarao o sposobnosti testa krvi OPKO 4K da predvide klinički značajan kancer prostate (CSC). Ovo je definisano kao Gleason 7 ili viši rak prostate , tip karcinoma prostate koji se treba liječiti.
On i njegovi istražitelji upoređivali su OPKO test sa standardnim PSA algoritmom poboljšanim drugim važnim prediktivnim faktorima kao što su godina pacijenta i digitalni rektalni ispit.
Na suđenju je učestvovalo 366 muškaraca, a OPKO test je pokazan kako bi postigao statistički značajno poboljšanje u tačnosti nad PSA algoritmom za predviđanje CSC. Test je takođe bio tačan kod muškaraca Afroamerike (populacija sa najvećom učestalošću raka prostate u svijetu). Pošto je to jednostavan test krvi, OPKO je logičan prvi korak za procjenu undiagneziranih muškaraca sa nivoima PSA iznad normalnog opsega za njihovo doba.
Napredak u prostate Imaging
Istorijski gledano, skeniranje prostate je bilo užasno netačno. Čak i sada, skeniranje je tako novo da se dijagnoza raka prostate još uvijek oslanja na 12-žilnu slučajnu biopsiju. Zbog toga je snimanje jedna od najtoplijih i najbrže razvijenih područja istraživanja raka prostate.
Postoji nekoliko revolucionarnih aspekata za snimanje sa multiparametrijskim MRI (MP-MRI):
- MP-MRI, a ne slučajna biopsija, može biti prvi dijagnostički korak. Skeniranje u centru izvrsnosti je mnogo tačnije od slučajne biopsije radi otkrivanja klinički značajnog raka prostate.
- Ako skeniranje otkrije abnormalnost, biopsije iglica mogu biti usmerene direktno na potencijalni tumor koristeći ograničeni broj ciljanih biopsija. Ako je rak prisutan, podaci o Gleasonovom nivou su tačniji.
- Određivanje stadijuma raka je mnogo preciznije. Na primjer, invazija raka na seminalnu veziku (izvan žlezda) je mnogo lakše detektovati MP-MRI nego slučajnom biopsijom.
- Muškarci sa niskim nivoom raka, koji su odlučili da nadgledaju svoju situaciju aktivnim nadzorom, imaju alternativu korištenja MP-MRI umjesto da prave 12-žilne slučajne biopsije na redovnoj i kontinuiranoj osnovi.
Jedan od najvažnijih otkrića u oblasti prikazivanja prostate je bio razvoj jedinstvenog sistema za kvantifikaciju abnormalnih tačaka (inače poznatih kao "lezije"). Najpopularniji, Reporting i Data System (PI-RADS) Prostate Imaging Report, ocenjuje lezije na skali od jedan do pet. Pacijenti bi trebali shvatiti da je ovaj sistem nov, a doktori koji čitaju ove skenere i dalje učimo kako koristiti PI-RADS u najvećoj meri.
Doktori Peter Pinto i Peter Choyke iz Nacionalnog instituta za rak izvještavaju o tačnosti PI-RADS-a za otkrivanje klinički značajnog karcinoma prostate (CSC), koji je opet definisan kao Gleason 7 ili više. Oni su procenili 339 pacijenata koji su prošli MP-MRI. Abnormalne lezije su dalje procenjene obavljanjem ciljane biopsije. Kada su biopsije PI-RADS nivoa 5 bile biopsirane, CSC je dijagnostifikovan 72 procenta vremena. Međutim, samo 22% PI-RADS 4 lezija, 12% PI-RADS 3 lezija i 10% PI-RADS 2 lezija pokazalo je CSC.
Na osnovu ovih informacija dobijenih od vodećeg centra izvrsnosti, logično je razmisliti o izvođenju ciljane biopsije za muškarce koji imaju PI-RADS 4 i 5 lezije i jednostavno nadziru muškarce tako što ponavljaju MP-MRI za 6 do 12 mjeseci ako PI -RADS 1, 2 ili 3 lezija je otkriven.
Koliko su to tačne skeniranje?
Prema dodatnim istraživanjima u PI-RADS sistemu za čitanje MP-MRI, koje je napisao dr. Gerald Andriole i drugi, ispravno dodeljivanje PI-RADS-a od strane obučenih radiologa zahtijeva urođeni talenat, a ne samo iskustvo. Tačni rezultati ne zavise samo od dugog iskustva sa skeniranjem čitanja. U ovoj studiji istraživači su pogledali tačnost čitanja PI-RADS-a od četiri radiologa različitog iskustva i otkrili da tačnost nije poboljšana većim iskustvom.
U ovoj studiji korišćena je ciljana biopsija za merenje tačnosti kada je radiolog dodijelio PI-RADS nivo 4 ili 5 lezije, da li je biopsija pokazala Gleason score od 7 ili više. U studiji su slike za ove pacijente bile de-identifikovane, a potom ih opterećene treće strane. Radiologi su, stoga, samostalno tumačili sve prostate MRI. "Pogrešno" pročitano je definisano kao dodjeljivanje PI-RADS 4 ili 5 uz naknadnu biopsiju koja je pokazala ili Gleason 6, ili bez ikakvog raka. Druga "pogrešna" pročitana je bila dodeljivanje PI-RADS 1, 2 ili 3 kada je rezultat biopsije bio Gleason 7 ili više.
Tačnost pregleda doktora kretala se od 56% do 75%, a tačniji nalazi nisu u korelaciji sa dužinom iskustva doktora koji čitaju MP-MRI. Pa, šta ovo znači za pacijenta? Ispostavilo se da je kompilacija tumačenja svih četiri radiologa dala najtačnije rezultate. Ovo ukazuje na to da konsenzusno tumačenje MRI prostate može biti način za poboljšanje prediktivne tačnosti.
Šta utiče na nivo testosterona na skeniranje?
Sada kada MP-MRI postaje sve popularniji, pojavio se još jedno važno pitanje: "Kako mali nivoi testosterona utiču na tačnost MP-MRI skeniranja?" Ovo je kritično pitanje. Kako muškarci staraju, njihovi nivoi testosterona često opadaju. Kako je sniženje testosterona dobro poznato kao anti-raka, kako bi ti nizak nivo testosterona mogao da utiče na MP-MRI?
Još jedna studija, koja potiče iz Nacionalnog instituta za rak, analizirala je 522 hipogonadalnog pacijenta. Njihov srednji PSA bio je 6,66, a srednji testosteron je bio 171. Ovi 522 muškarci upoređeni su sa još jednoj, mnogo većoj grupi muškaraca čiji je srednji testosteron bio 311. Ispostavlja se da su rezultati snimanja između ove dve grupe bili sliĉni, iako je bio nešto niţi stopa detekcije klinički značajnog karcinoma kod hipogonadalnih muškaraca (28,8% naspram 37%). Međutim, stepen detekcije kada je izvršena ciljana biopsija bila je slična (40,4% u odnosu na 43,6%).
Od 522 muškaraca, 78 je liječeno operacijom. Konačni izveštaji o patologiji kod ovih 78 pacijenata (u poređenju sa drugom grupom muškaraca sa normalnim testosteronom) su pokazali veću stopu poboljšanja Gleason-a (22,2 odsto u poređenju sa 12,5 odsto), češću invaziju seminalne vaskularne (11,1 odsto protiv 6,0 procenta) i češće invazije limfnih čvorova (11,1% protiv 7,5%). Na osnovu ovih rezultata studije, niski nivoi testosterona trebalo bi da dovedu do toga da lekari budu malo bolji od povoljnih nalaza prijavljenih na MP-MRI.
Druga studija sa Univerziteta Kalifornija, San Francisko ocenila je kako dobro PI-RADS predviđa otkrivanje patologije posle operacije (verovatno kod muškaraca sa normalnim testosteronom). U ovoj studiji od 121 pacijenta, istraživači su pogledali kako dobro PI-RADS predviđa pojavu ili visokog Gleason skora (4 + 3 = 7 ili više) ili širenje raka izvan kapsule prostate. MP-MRI pre operacije pokazuje da je 69 od 73 pacijenta sa negativnom patologijom imalo ili PI-RADS 4 ili 5. Iako su autori zaključili da je PI-RADS rezultat od 4 ili 5 veoma osjetljiv za otkrivanje i predviđanje negativnih patologija, PI-RADS 4 ili 5 previše predviđaju negativnu patologiju do neke mere. Na primer, od svih muškaraca sa PI-RADS 4 ili 5 pre operacije, pronađeno je da samo dvije trećine imaju negativnu patologiju.
MP-MRI takođe nudi značajnu prednost u odnosu na 12-žilnu slučajnu biopsiju za muškarce na aktivnom nadzoru - sve više poželjan način za upravljanje rakom prostate 6 stepena. Savremena istraživanja su zaključila da nivo 6 nema metastatski potencijal. Drugim rečima, ne može se širiti i nije stvarno rak. Aktivno nadgledanje omogućava muškarcima da bezbedno odleče hirurgiju ili zračenje već dugi niz godina.
Aktivni nadzor i rak prostate raka 6
Ako je tačno da muškarci u aktivnom posmatračkom nadzoru ne bi trebali biti zabrinuti u odnosu na nivo 6, stvarna briga je mogućnost za očuvanje raka 7 ili više raka koji je nedostajao početnom slučajnom biopsijom. Studije pokazuju da nasumična biopsija propusti bolest višeg stepena 25 posto vremena. Studija iz UCSF-a, citiranog gore navedenog, izvještava da MP-MRI detektuje Gleason 4 + 3 = 7 ili više 95 procenata vremena. Očigledno, ova studija podržava pretpostavku da muškarci sa Gleasonom 6 koji razmišljaju o aktivnom nadzoru treba da prođu MP-MRI da bi se osiguralo da nema CSC-a koje je propustila slučajna biopsija.
U drugoj studiji, grupa lekara sa sedištem u Ann Arboru u Mičigenu takođe je razmotrila pitanje praćenja MP-MRI kod muškaraca koji vode aktivni nadzor. Napravili su retrospektivni pregled 225 muškaraca, 209 sa Gleasonom 3 + 3 = 6 i 16 sa Gleasonom 3 + 4 = 7. Svi su bili podvrgnuti MP-MRI praćeni ciljanom biopsijom ako je postojala sumnjiva lezija. Rezultati pokazuju da bi bez praćenja MP-MRI, 12 pacijenata sa bolestima višeg stepena bilo bi propustilo i bilo bi nepravilno postavljeno na aktivni nadzor. Ciljana biopsija pokazala je da je Gleason rezultat nadogradnje na Gleason 4 + 3 = 7 kod dva pacijenta, Gleason 4 + 4 = 8 kod 9 pacijenata i Gleason 4 + 5 = 9 kod jednog pacijenta.
Reč od
12-žilna slučajna biopsija, prvi put razvijena krajem osamdesetih, bila je ujedno jedini način za dijagnozu raka prostate u ranom stadijumu. Međutim, sada znamo da svake godine više od 100.000 ljudi koji imaju bezopasnu bolest od 6. razreda dijagnoziraju se pomoću slučajne biopsije. Ova dijagnoza dovodi do nepotrebnog lečenja u 50.000 muškaraca godišnje. Dok ne saznamo kako smanjiti zastrašujuću terminologiju vezanu za 6. razred, najbolja zaštita je izbjegavanje nasumične biopsije sa 12 jezgara. Muškarci sa visokim nivoima PSA trebaju razmisliti o testiranju krvi OPKO 4K. Ako rezultati testova ukazuju da je rizik od visokokvalitetne bolesti preko 10 procenata, MP-MRI u centru izvrsnosti bio bi sledeći logičan korak.
> Izvori:
> Kim, E, Džoel V, Anup S, i sar. "MP08-11 nivo iskustva radiologa ne predviđa tačnost tumačenja prostate mri za klinički značajan kancer prostate: da li su konsenzus čita odgovor? " Journal of Urology 197, br.4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, i ostali, "MP08-10 PROSPEKTNA EVALUACIJA STOPANJA ODRŽAVANJA RAKATA IZVJEŠTAJA PROSTATA I PODATAKA I VIDA SISTEMA PODATAKA 2." Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, i sar. "PD65-11 Da li PI-RADS V2 SCORES PREDICT POZITIVI HIRURŠKO PATOLOGIJU U RADIJSKOJ PROSTATEKTOMI?" Časopis za urologiju 197, br. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polaskik T, i dr. "PD71-04 NEZAVISNA, MULTI-INSTITUCIONALNA, PROSPEKTIVNA STUDIJA U ZDRAVSTVENOM SISTEMU VETERANSA ZDRAVLJA POTVRDU NA 4KSCORE TEMELJNE PREDNOSTI AGRESIVNIH RAKOVANJA PROSTATA" . Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUCIONALNA EVALUACIJA MRI I FUZIONE BIOPSIJE U POTVRDNU BIOPSIJU ZA AKTIVNO NADZOR." Časopis za urologiju 197, br. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, i dr. "MP14-07 UTICAJ HIPOGONADIZMA NA PROSTATE IMAGING I ODRŽAVANJE Raka". Časopis za urologiju 197, br. 4 (2017): e164.