Zloupotreba pojma "rak" ima tragične implikacije. Pravi rakovi zahtevaju akciju, agresivnu medicinsku intervenciju u cilju spašavanja života. Međutim, uzmite u obzir potencijalnu štetu nastalu time što kažete nekome ko ima rak kada je netačno. Ova strašna nesreća se pojavljuje na 100.000 muškaraca svake godine u Sjedinjenim Državama kod muškaraca koji prolaze kroz biopsiju igle i informisani su da imaju rak prostate sa ocenom Gleason 6.
Ali zamislite implikacije: Šta ako Gleason 6 raznolikost raka prostate nije zapravo rak?
Gleason 6 i Rak?
Odluka o kategorizaciji Gleasona 6 kao raka je napravljena još 1960-tih godina; lekari su tada mislili da su ćelije izgledale pod mikroskopom. Sada je realna činjenica da Grade 6 nije stvarno rak. Međutim, promena mišljenja o nečemu što je obeleženo rakom od 1960-ih bilo je teško. Mnogi lekari u industriji prostate i dalje preporučuju radikalni tretman za Gleason 6.
Razred 7 i iznad su stvarni raketi
Dio zbunjenosti odnosi se na očiglednu činjenicu da i drugi razredi raka prostate ( Gleason 7 i iznad ) svakako postoje i povremeno su fatalni. Bezbedna priroda Gleasona 6 se neprekidno zbunjuje sa rakom višeg raka, a one koje dovode do smrtnosti oko 30.000 muškaraca godišnje.
Problem je bio nedostatak pažljivih naučnih studija dizajniranih da precizno povežu originalni Gleason rezultat, određen u vreme dijagnoze, do smrti od karcinoma koji se često javlja više od decenije kasnije.
Zbog nepostojanja svesti o tome da je problem postojao, došlo je do kašnjenja u obavljanju neophodnih studija.
Ovo kašnjenje je takođe delom zbog usporavanja raka prostate. Čak i podgrupe muškaraca koji umiru od raka prostate obićno žive sa njom deset do dvadeset godina prije nego što podlegnu.
Sa tako dugim vremenskim zaostankom između dijagnoze i smrti, istraživači nisu bili u potrazi za podtipom raka prostate koji ne uzrokuje smrt. Prema tome, rezultati takvih studija tek sada postaju dostupni.
Šta stvarno znači reč "rak"?
Pošto pokušavamo da napravimo preciznu razliku između Gleasona 6 i viših vrsta karcinoma prostate, možemo pojasniti šta znači reč "rak": Ljudske ćelije sa kapacitetom metastaza su kancerogene. Ćelije raka sa sposobnošću širenja izvan prostate i drugog organa su metastatične . Kada metastatske ćelije stignu u drugi organ, počinju da proliferišu i uvećavaju u tumore. Kada ovi tumori dostignu određenu veličinu, oni počinju da izazivaju nepravilnost tog organa. Kada je tjelesni kvar ozbiljan, proces postaje fatalan.
Karakterizacija različitih karcinoma
Rakeri se klasifikuju po njihovom mestu porijekla, koliko je tumor porastao i njihov stepen. Na primer, rak pluća, mozga i prostate se ponašaju veoma različito jednostavno zato što potiču iz različitih organa. Bez obzira o kojem organu govorimo, što je veći tumor, to će opasnije biti ponašanje.
Veći opasni tumori su opasniji jer imaju veću vjerovatnoću prikrivanja elemenata višeg stepena.
Agresivni tumori imaju različite karakteristike koje se mogu vizuelno razlikovati od tumorskih ćelija niskog stepena. Ovaj servis obavlja obučeni lekar koji se zove patolog.
"Grade" je stručna vizuelna analiza pojave ćelija karcinoma pod mikroskopom. Ocenjivanje se može koristiti za predviđanje verovatnoće budućih metastaza. Ovih dana, preciznost određivanja razreda se još više poboljšava upotrebom genetskih testova koji prikazuju specifične gene za koje se zna da su povezani sa agresivnim ponašanjem.
Evolucija trenutnog razmišljanja o raku prostate
Pre PSA skrininga i biopsije igle postali su rasprostranjeni početkom devedesetih godina, često je dijagnostifikovan rak prostate nakon metastaziranja.
Metastatski rak prostate je nesumnjivo opasan i smrtonosan. Tokom višegodišnjeg negovanja muškaraca sa metastatskim rakom prostate, doktori su razvili odbrambeni način razmišljanja: preovlađujuća, sveobuhvatna briga o ozbiljnosti karcinoma prostate. Naravno, ovaj stav zabrinutosti se prosirio na njihov stav prema ranom stadijumu raka prostate kada je počeo da postaje uobičajen zbog sve veće upotrebe PSA skrininga i biopsije igala. Dakle, već dugi niz godina, doktori pogrešno pretpostavljaju da će svi rani stadij raka prostate postati metastatski ako se ne leče.
Kako možemo znati da se podtip raka prostate Gleason 6 neće širiti?
Studije koje procenjuju dugoročni ishod muškaraca sa čistim Gleasonom 6 su konačno završeni. Ove studije se moraju izvoditi kod hirurških pacijenata, jer hirurško uklanjanje prostate omogućava temeljnu mikroskopsku procenu celokupne žlezde. Hirurgija je jedini način da se potvrdi da je originalna biopsija iglice koja pokazuje nivo 6 bila tačna i da područje bolesti višeg stepena nije bilo promašeno.
Uklanjanje cjelokupne prostate, tako da ga može temeljno ispitati patolog, jedini način da se uverite da je 100 procenata raka u prostati zaista 6. razred. Sada, nekoliko velikih retrospektivnih hirurških studija koje uključuju hiljade muškaraca koji su gledali više od 10 godine nakon postizanja posla. Konstantan zaključak je da Grade 6 ne metastazira.
Da li su lekari napravili veliku grešku?
Rak prostate je dijagnostikovan čudnom i jedinstvenom metodologijom. Dvanaest nasumično usmerenih iglopskih biopsija izbušenih je kroz rektalni zid u prostatu bez ikakvog pokušaja usmeravanja specifične abnormalnosti. Ovaj čudni proces je dobro funkcionirao jer je prostata relativno mala žlezda , oko veličine oraha. Nedostatak je to što su bakterije slučajne, mogu propustiti rak prostate prostate (Gleason 7 ili više).
Rak prostate je često multifokalni ; ovo znači da se tumori mogu nalaziti u više od jednog dela prostate. Ovi različiti tumori mogu biti različitih ocena. Jedna oblast može biti Gleason 6, a druga oblast može prikazati Gleason 8. Dakle, kada se igle slučajno udare u žlezdu, moguće je da biopsija otkrije samo Gleason 6 kada je zapravo Gleason 8 prisutan. Do sada izvedene studije pokazuju da je oko jedan od četiri muškarca koji su prošli dobro izvedenu 12-žilnu biopsiju nasumične iglice koja pokazuje Gleason 6 zapravo imala neopažene bolesti višeg stepena negde drugde u prostati.
Oslanjajući se samo na ovu tehniku slučajne biopsije, doktori mogu biti prevareni u verovanju da pacijent ima samo Gleason 6, u nekim slučajevima je stepen stvarno veći. Ovo je izvorni izvor lažnog uvjerenja da se Gleason 6 može metastazirati. Muškarci su dijagnostikovali "Gleason 6", koji su prošli terapiju, a kasnije imali oporavak od karcinoma, naveli su doktore da veruju da su sami Gleason 6 ćelije raka metastazirali. Sada znamo da se ponavljanja, od kojih se mislilo da dolaze iz Glezona 6, zapravo samo pojavili kod muškaraca koji su imali Gleason 7 ili veći kancer prostate koji je bio sakriven u drugom prostoru prostate i nije bio otkriven prvobitnom biopsijom prostate .
Tradicionalni načini kompenziranja netačnosti biopsije
Da bi se osigurala smrtnost od raka na prostatu, standardni pristup je bio da preporuči radikalnu hirurgiju ili zračenje svima, "samo da bi bili sigurni". Liječenje svima u potpunosti pokriva mogućnost neadekvacije bolesti višeg stepena i eliminiše ljekarsku zdravstvenu odgovornost ako recidiva se javlja u budućnosti. Nažalost, tokom poslednjih 20 godina ova agresivna politika dovela je do nepotrebnog lečenja u više od dva miliona muškaraca, a tretman može prouzrokovati impotenciju i inkontinenciju.
Sada doktori shvataju nedostatke preporučivanja lečenja za sve, još jedna opcija koja se zove aktivni nadzor dobija prihvatljivost. Tokom proteklih 10 godina, aktivni nadzor postao je sve više prihvaćen kao održiv način za upravljanje odabranim muškarcima sa Gleason 6 rakom prostate. Aktivni nadzor je prihvaćena od strane Nacionalne mreže za sveobuhvatnu negu (NCCN), Američkog društva kliničke onkologije (ASCO) i Američkog udruženog udruženja (AUA) kao standardnog načina lečenja Gleason 6.
Muškarci koji su inicijalno dijagnostifikovani sa 6 razredom, pažljivo prate često proveravanje njihove PSA. Takođe su podvrgnuti periodičnoj 12-žičnoj biopsiji sa iglama svakih nekoliko godina u pokušaju da otkriju bilo kakvu visokokvalitetnu bolest koja je možda nedostajala na inicijalnoj biopsiji. Politika PSA testiranja i periodičnih biopsija je svakako neatraktivna, ali radikalni tretman hirurgijom ili radijacijom ima još lošije efekte. Međutim, tek nedavno postaju dostupne nove tehnike skeniranja koje pružaju alternativu slučajnoj biopsiji.
MRI Imaging i Biopsy
Biopsije su neprijatne i ponekad uzrokuju smrtonosne infekcije ili krvarenje. Iako je nasumična biopsija smatrana zlatnim standardom za dijagnozu raka prostate, kako se upoređuje sa savremenim slikanjem sa multi-parametrijskim MRI-om?
Ovo pitanje je temeljno testirano u velikoj studiji koja uključuje 600 muškaraca sa visokim nivoima PSA koji su se dobrovoljno prijavili na multi-parametarski MRI, slučajnu biopsiju i biopsiju zasićenja kako bi se testirao koji je pristup najtačniji (biopsija zasićenja uključuje 30+ igala u prostate pod anestezijom i najtačniji način za dijagnosticiranje raka prostate. U poređenju sa biopsijom zasićenja, nasumična biopsija je otkrila 75 posto muškaraca koji su imali bolest višeg stepena. Multi-parametarski MRI otkrio je 90 procenata muškaraca koji su imali klinički značajan rak prostate.
Ova studija je jasno pokazala da je dobro izveden, multi-parametarski MRI znatno tačniji od slučajne biopsije . Nažalost, većina urologa , vrsta doktora koji su zaduženi za nadgledanje kandidata za aktivno nadgledanje, još uvijek su samo obučeni u metodu slučajne biopsije za postavljanje i praćenje raka prostate.
Zaključak
Muškarci sa Gleasonom 6 nemaju rak u pravom smislu reči. Ne postoji rizik od metastaze . Do nedavno je veliki nedostatak aktivnog nadzora bio potreba da se povremeno ponavlja slučajna biopsija. Pojav višestraničnog MRI-a izgleda da je mnogo superiornija alternativa. Ovih dana, čovek sa dijagnozom Gleason 6 ima mogućnost da se uključi u nadzorni program bez potrebe za periodičnim 12-žilnim biopsijama igle.