Hirurgija za visokog rizika starijeg pacijenta
Misli o operaciji mogu biti prilično zastrašujuće, ali za starije odrasle osobe kojima se više puta kaže da su "visoki rizici" za operaciju, misli mogu biti strašne. Iako je tačno da starija osoba ima veći rizik od komplikacija tokom i posle operacije, to ne znači da osoba treba očekivati najgore tokom ili neposredno posle operacije samo zato što više nisu u mladosti.
Ako vi ili neko kome volite stariji i potrebni operativni zahvati, postoje dobre vesti: Zdravstvena zaštita uopšte radi mnogo bolji posao nege starijih osoba, a to znači bolje ishode nakon operacije. To je rekao, važno je da budete svesni potencijalnih problema sa kojima se suočavaju pacijenti starije hirurgije, kao i šta se može učiniti kako bi se sprečile komplikacije u ovoj starosnoj grupi.
Ko se smatra starijima?
Stroga definicija starijih osoba je osoba koja ima 65 godina ili više. Ova definicija je datirana, i dok ostaje tačna, u današnjem danu i starosti ima mnogo 65-godišnjaka koji trče maraton, rade puno radno vreme i uživaju u životu u punom smislu. Isto važi i za pojedince u 70-im i 80-im godinama, a više nego ikada ranije, ljudi u svojim devedesetim živi nezavisno i uživaju u aktivnom životu. Očekuje se da će se taj trend nastaviti kako ljudi žive duže.
Naša percepcija o terminu starijih ljudi promenila se s obzirom da se životni vek povećao i kako su ljudi fizički odgovarajući i aktivni u svom životu.
Za neke, starija osoba je slaba starija osoba, druga jednostavno traže bijelu kosu, ali kada je u pitanju operacija, postoji određena zasluga ideji da ste jednako stari koliko i osjećate.
Geriatrija: Svaki specijalitet hirurga?
Geriatrija je posebnost brige za odrasle od 65 godina. Kako se stanovništvo staruje, jednostavna činjenica je da m hirurgi koji se bave odraslima, bez obzira na specijalnost, specijaliziraju se za brigu o starijima.
Ovo nije zato što se bave dodatnom obukom u oblasti geriatrije; oni postaju podrazumevano geriatrijski specijalisti, jer se više od polovine svih operacija obavljenih u Sjedinjenim Državama vrši kod odraslih starijih od 65 godina.
Svakako neki specijaliteti obavljaju više geriatrijskih operacija od drugih. Na primjer, ortopedski hirurg specijaliziran za zglobne zamjene bi vidio daleko starije pacijente nego plastični hirurg specijaliziran za povećanje dojke, ali uopšte, više operacija bolesnika je starije nego što nije.
Upravo ova promena u populaciji operativnih pacijenata koja je omogućila dramatičan napredak u kvalitetu njege pružene starijoj odrasloj osobi. Sasvim jednostavno, što više nešto učini, to bolje se dobije u to, a to uključuje i bolnice koje pruţaju stariju hirurgiju.
Hronološka doba vs. fiziološko doba
Ako ste tehnički stariji, ne dejstvo vašeg doba može biti odlična stvar. Kada govorimo o uzrastu, um i telo često nisu sinhronizovani. Sigurno znate onu mladu osobu koja "deluje starim" ili onu stariju osobu koja čini više energije nego što je decenija mlađa.
Hronološka starost je jednostavna činjenica. Vi ste __ godina. Fiziološko doba je koliko je staro telo zasnovano na habanju i to je mnogo teže za izračunavanje.
Automobili su odličan primer hronološkog uzrasta u poređenju sa fiziološkim dobima. Vaš automobil je 2 godine - da li je dobro? Ali "fiziološka" starost vašeg automobila? To zavisi od toga da li ima 10.000 milja na njemu ili 200.000 milja, koliko je nesreća bilo u njemu, a da li vaš automobil mirise kao vaš pas, bez obzira da li ste promenili ulje prema preporuci proizvođača i kako se gazeći sloj izgleda gume.
Kao osoba koja razmišlja o hirurgiji, mlađa je fiziološka i hronološka doba, to je bolje. To je zato što su sve stvari jednake, sigurnije je imati operaciju kada imate 50 godina nego kada ste 90 godina.
Tinejdžer je verovatnije da bude zdrav od nekog srednjih godina.
Da bismo ilustrovali razliku između hronološkog doba i fiziološkog doba , zamislite identične blizance sestre starije od 85 godina:
- Jedna nikada nije pušila, vježbe sat vremena dnevno, jedu nisku masnu dijetu koja je teška na salate i voće, a dijagnostikovan je visokim holesterolom i visokim krvnim pritiskom u 50-im godinama, ali je pratio savjet lekara i promijenio njenu ishranu i nikad nije potreban lek za bilo koji uslov.
- Njena sestra je suprotno: puši paket cigareta dnevno, izbegava vežbanje što je više moguće, voli da jede brzo hranu, meso, sir i prženu hranu i rijetko jede voće i povrće. Uzima lekove zbog visokog krvnog pritiska, visokog holesterola, ima srčani udar i rečeno joj je da će uskoro trebati uzimati lekove za dijabetes.
Kada je u pitanju hronološka dob, ove sestre su samo nekoliko minuta razmaka. Fiziološki, sestra broj 2 je mnogo starija, njeno telo je zadržalo daleko više bolesti i bolesti i štete nego telo sestre # 1. Ako obojica trebaju zamenu kuka, za koga mislite da će imati manji rizik od problema tokom operacije i komplikacija nakon procedure?
Predviđanje rizika hirurgije kod starijih
U našem primeru, sestra broj 2 ima mnogo veći rizik od komplikacija tokom njenog oporavka od operacije . Ne treba nam medicinska diploma za razumevanje značajnih razlika između dve sestre i njihovog načina života i zdravstvene istorije. Poslednjih godina, hirurzi su odlučili da im je potreban bolji način da se predvidi rizik sa kojim se stariji pacijenti suočavaju prilikom operacije, jer jednostavno gledajući u njihovu starost nije bio dovoljno dobar. Potrebno im je bio način da se utvrdi ko je u suštini bila sestra br. 1 i ko je bila sestra broj 2, i stvorila je sveobuhvatnu procenu gerijatrije koja se koristi prije operacije.
Pogledali su veliku grupu pacijenata starijih hirurških operacija i njihove ishode nakon operacije i analizirali njihove lične karakteristike kako bi videli da li je moguće predvidjeti ko će biti dobar i ko će se boriti tokom dva vremenska perioda - prvog mjeseca oporavka odmah nakon operacija i 11 meseci koji su usledili.
Kada su pogledali hirurške pacijente koji su bili stariji od 65 godina, mogli su utvrditi više faktora koji su pomogli u predviđanju rizika smrti tokom operacije .
Faktori koji su udvostručili rizik od smrti u mesecu nakon operacije:
- Starost 75 ili starija
- Žensko: ovo je posebno važno za jednu specifičnu operaciju - otvoreni srčani obiljak
- Teška angina (bol u grudima) pre operacije
Faktori koji su utrostručili ili povećali rizik od smrti:
- Srčane aritmije (nepravilan otkucaj srca)
- Oštećenje bubrega
- Obilazni srčani pljuc za više od 97 minuta tokom operacije
Faktori koji su bili česti među onima koji su umrli:
- Rak
- Niski nivoi albumina: ovo je protein u krvi, niski nivoi mogu biti znak neuhranjenosti
- Zavisnost u aktivnostima svakodnevnog života : Pacijent koji se može brinuti o sopstvenim potrebama pre operacije ima veću sposobnost da se brine o svojim potrebama posle operacije i generalno se ulaže u održavanje nezavisnosti.
- Dementija : Konfuzija smanjuje sposobnost pacijenta da napravi odlične izbore, da učestvuje u rehabilitaciji i da bude svoj najbolji navijač tokom procesa oporavka.
- Delirium : Čak i kratke epizode konfuzije mogu ometati oporavak
- Kratki obim srednjih ruku: ovo je znak slabosti, a kratki opseg ruke može biti indikacija niskih mišićnih masa, male kosti (obično kod žena) ili neuhranjenosti.
- Neuhranjenost
Izbjegavanje hirurgije
Lako je reći da stariji ljudi treba da izbegnu operaciju ili da se pripremaju za postupak smanjivanja faktora rizika, ali većina operacija je neplanirana i neophodna i ne može se odlagati na neodređeno vreme. Izbegavanje operacije kada je moguće manje invazivnog liječenja je dobar savet za pacijenta, bez obzira na uzrast. To može značiti pokušati lekove, fizikalnu terapiju i manje invazivne procedure pre nego što izaberete operaciju.
Svaki slučaj je jedinstven: samo zato što izbegavanje operacije je dobra ideja ne znači da je uvek moguće ili da je to najmanji izbor. Iskreno razgovaranje sa hirurgom koji preporučuje proceduru može pomoći u razjašnjavanju da li je operacija apsolutno potrebna ili ako su dostupni drugi tretmani.
Lijepom tretmanu starih osoba
Stariji pacijent zaslužuje isti kvalitet brige i isti pristup informacijama potrebnim za donošenje odluka o zdravstvenoj zaštiti kao mlađih pacijenata. To znači, prije svega, ne donositi operativne odluke zasnovane isključivo na jednom faktoru: hronološkom dobu.
Džon, 85, ima apendicitis. Apendicitis je retkost kod starijih osoba, ali se to dešava. On ne koristi tretman sa IV antibiotikom, što je prvi put lečenja umesto operacije u nekim bolnicama. Njegov apendicitis postaje još gori, bolni je, ali hirurg kaže da ne bi trebao imati operaciju, jer je visok rizik za fatalne komplikacije. Ovaj scenario je smešan, ali je odličan primer starostizma sa kojim se stariji mogu suočiti u sistemu zdravstvene zaštite.
Džonu je potrebna operacija, bez obzira na njegove godine, a operacija je postupak koji štedi život. Starost Ivana nije bitan u ovom trenutku, jer njegov život zavisi od postupka. Džinov život će se produžiti procedurom i dramatično skratiti bez njega. Ista potreba za operacijom je često prisutna za one kojima je potrebna operacija srca, ortopedske operacije koje će omogućiti pacijentu da nastavi hodati i druge ozbiljne i neophodne procedure.
Hronološka starost je jedan deo slagalice, kao i individualni nivo pacijenta od ozbiljne komplikacije ili smrti nakon operacije, koristi od procedure i sposobnosti pacijenta da se oporavi nakon procedure.
Priprema za hirurgiju kada je moguće
Starija odrasla osoba, više nego bilo koja druga starosna grupa, u velikoj mjeri ima koristi od vremena na "fino podešavanje" svog zdravlja pre operacije. To znači poboljšanje zdravlja pacijenta na malim i velikim načinima pre operacije.
Kako je zdravlje pacijenta dobro podešeno varira između pojedinaca. To može značiti poboljšanje nivoa glukoze u krvi kod dijabetičara , prestanak pušenja pušača i poboljšanje nivoa gvožđa kod anemičnog pacijenta. Ovim naporima za poboljšanje zdravlja, čak i na male načine, veliki su kod starijih jer tolerišu komplikacije nakon operacije loše. Sprečavanje problema znači manje fizičkog stresa na tijelu tokom i nakon operacije.
Priprema za oporavak nakon hirurgije
Za starije pacijente je mnogo veća vjerovatnoća da će biti potrebna rehabilitacija, uključujući fizičku terapiju ili čak boravak u rehabilitacionom postrojenju, nego kod pacijenta sa prosečnom hirurgijom. Oni su u većem riziku od poremećaja sna zbog lekova, bolova i promene u okruženju, što zauzvrat može doprineti deliriju, vrstu konfuzije nakon operacije.
Uopšte, stariji pacijent će imati duže vreme oporavka od mlađeg pacijenta i očekuje se da ima više komplikacija. Ukratko, pacijentu starijih operacija će biti potrebno više podrške od mlađeg od profesionalnih zdravstvenih radnika i drugih pojedinaca u porodičnom i društvenom krugu. Upisivanje pomoći prijatelja i porodice prije operacije pomoći će vam da se pacijentima zadovolje potrebe nakon procedure.
Kada se priprema za operaciju, stariji pacijent može takođe da razmisli o aranžmanima koji će biti potrebni nakon operacije. Na primjer, ako hirurg kaže potrebu za boravak u rehabilitacionom postrojenju, pacijent može odabrati objekat koji preferira prije operacije, pa čak i posjetiti ako bira.
Eksperti se slažu da izbegavaju ovu geriatrijsku hirurgiju
Višestruke medicinske ploče, koje su grupe doktora koji se bave istim specijalitetima i rade na najboljoj mogući kvaliteti u tim specijalitetima, savetuju da ne izvršavaju operaciju kod starijih pacijenata sa naprednom Alchajmerovom bolešću ili teškom demencijom. Većina grupa uzima kvalitet života u odnosu na količinu pristupa životu, i protivi se invazivnim i često bolnim procedurama za pojedince koji više ne znaju za sebe. Ovo obično uključuje procedure koji štede život i proširuju život, ali variraju od grupe do grupe.
Jedna tema o kojoj se slažu je preporuka protiv postupaka koji su veštački održivi za pacijente koji više nisu upozoreni ili orijentisani zbog demencije. Ove grupe navode da intervencije kao što je cev za hranjenje nisu prikladne u ovom slučaju teškog kognitivnog pada. Istraživanja pokazuju da cevi za hranjenje ne proširuju životni vek prosečnog pacijenta, ali dramatično povećavaju njihov rizik od formiranja ćelija za decu.
Alzheimerova asocijacija se slaže, rekavši da je "etički dozvoljeno zadržati ishranu i hidrataciju veštački administriran venom ili želudačnom cevčicom kada osoba sa Alchajmerovom bolešću ili demencijom bude u krajnjim stanjima bolesti i koja više ne može da primi hranu ili vodu usta. "
Mnogi pacijenti koji se snažno osećaju zbog toga što nisu postavljeni na ventilator ili imaju hranu, dovršavaju naprednu direktivu o zdravstvenoj zaštiti , pravni dokument koji jasno navodi želje pacijenta prije operacije.
Nekoliko riječi
Tačno je da starije osobe često imaju više zdravstvenih problema od mlađih pacijenata, a oni mogu imati veću potrebu za operacijom, ali takođe suočavaju se sa pristrasnošću vezanim za uzrast kada se procenjuju za svoje medicinske i hirurške potrebe. Starost je samo jedan aspekt procene rizika pacijenta za proceduru i ne bi trebao biti jedini faktor koji određuje da li se operacija vrši ili ne. Da, starost je važna, ali se mora uzeti u obzir ukupno zdravstveno stanje, nivo funkcije, ozbiljnost bolesti koja je prisutna i mnogi drugi faktori.
> Izvori:
> Pomoćno oralno hranjenje i hranjenje cevi. Alzheimerovo udruženje. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Raniji i kasni prediktori mortaliteta nakon operacije koronarne arterije na bajpasu kod starijih osoba u poređenju sa mlađom populacijom. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, i ostali, Prekomjerni kratkotrajni mortalitet kod žena nakon izolirane koronarne arterijske operacije zahvatom grafta. Otvoreno srce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Mart 2016
> Kim, SW, Multidimensional Frailty Score za predviđanje postoperativnog rizika smrtnosti. JAMA Surgery . 2014.