Ne može se inteligentno razgovarati o raku prostate bez poznavanja testa krvne slike PSA . Većina ljudi je upoznata sa upotrebom PSA za dijagnosticiranje raka prostate u ranoj fazi. Međutim, postoje i druge važne upotrebe za PSA.
Različite uloge PSA
PSA igra mnogo različitih uloga. Najpoznatija je za skrining karcinoma. Takođe se koristi za postavljanje muškaraca koji su novo-dijagnostikovani.
Na primjer, muškarci koji su nizak rizik imaju PSA ispod 10. Intermedijarni muškarci imaju PSA od 10 do 20. Muškarci sa visokim rizikom imaju nivoe PSA iznad 20. PSA se takođe može koristiti za otkrivanje ponovnog raka nakon operacije ili zračenje. Ponavljajuća bolest može se ponašati indolentno ili može brzo rasti. Ono što je zanimljivo jeste da se stopa porasta PSA, koliko je potrebno za udvostručavanje, daje dublji uvid u to koliko agresivno se kancer ponaša u budućnosti. Tretman se, dakle, može varirati od posmatranja do zračenja ili krioterapije do terapije deponiranja testosterona sa Lupronom i čak do hemoterapije.
Praćenje PSA posle hirurgije ili zračenja
PSA je od vitalnog značaja za otkrivanje oporavka od karcinoma nakon operacije ili zračenja. Normalno, nakon operacije, PSA bi trebalo da pada na neodređeni nivo. Čak i mali porast PSA su indikacija mogućeg ponovnog raka. Nakon zračenja , pod pretpostavkom da je bolest iscecivana, PSA generalno ostaje ispod 1.0 na neodređeno vreme.
Međutim, sa zračenjem postoje izuzeci. Prvo, nivoi PSA često padaju lagano nakon zračenja, ponekad uzimaju nekoliko godina da bi došli do najniže tačke. Drugo, može doći do privremenog povećanja PSA, naročito nakon vrste sonde implantata. Nenaplikovana PSA povećava se, nazvana "PSA Bumps", može se razviti nakon 1 do 4 godine, stvarajući utisak o mogućnosti ponovnog raka.
Smatra se da je PSA Bump rezultat odložene imunske reakcije u prostatu. Dobra vest je da je PSA Bump u stvari povezan sa većim stopama izlečenja. Loša vijest je da pogrešno tumačenje udara kao ponavljanje može uplašiti muškarce (i njihove lekare) u iniciranje nepotrebne terapije hormona.
Definisanje različitih vrsta relapsa
Kada se potvrde ponoviti rak, stopa dupliranja PSA ukazuje na agresivnost tumora. Na primjer, PSA koji zahtijeva više od 12 mjeseci da udvostručuje, predstavlja povratak vrlo niske kategorije - onaj koji možda čak ne zahtijeva liječenje. S druge strane, kancer koji zahtijeva manje od tri mjeseca za udvostručavanje se ponaša agresivno. Na kraju, tretman za oporavljenu bolest vodi tri stvari: prvobitna kategorija rizika pre operacije ili zračenja ( Low vs. Intermediate vs. High ), vreme dupliranja PSA i lokacija ponovnog raka utvrđena što je najbolje moguće skeniranjem , ili zbog onoga što iskusio lekar za kancer prostate.
PSA dupliranje vremena
Selekciju lečenja je pod utjecajem stope rasta PSA. Na primjer, ako se PSA udvostruči za manje od tri mjeseca (ili čak manje od šest mjeseci), vjerovatno je potrebno agresivno kombiniranje liječenja sa Lupron plus zračenjem (ili kriohirurgijom kod muškaraca koji su prethodno tretirani zračenjem).
Ako je stepen udvostručenja PSA između šest i 12 mjeseci, manje agresivan tretman pristupom samo radijacijom, samo kriohirurgija ili intermitentni Lupron bi bili razumni. Neki muškarci sa PSA-relapsedom bolesti imaju stanje koje raste tako sporo i nikakav tretman nije potreban. Ovo je slučaj kada je potrebno više od godinu dana da se PSA udvostruči.
PSA umanjuje vreme između šest i dvanaest meseci
Šta je sa situacijama između "situacija" u kojima se ponavljajuća bolest izgleda lokalizovana na prostatu ili prostatu fosu, čvorovi su jasni, izvorna kategorija rizika bila je Intermedijarni rizik, a vreme dupliranja PSA je između šest i dvanaest meseci?
Da li čovek sa rakom prostate ima lokalni tretman samo sa zračenjem ili krioterapijom? Šta je sa samim intermitentnim Lupronom? Da radimo zračenje sa kratkim tokom Lupron-a? Najbolji odgovor je to što mi stvarno ne znamo. U ovakvoj situaciji, pacijenti treba da se upoznaju sa svim potencijalnim neželjenim efektima svakog od ovih različitih načina delovanja. Lična prednost je sasvim razumna tehnika odabira.
Veoma brzi PSA dupliranje vremena
Brza PSA dupliranja vremena, recimo tri meseca ili manje, predstavlja moćnu indikaciju potencijalno opasne situacije. Iako skeniranje može biti jasno, tretman bi trebao biti agresivan. Čak i upotreba nepravednog tretmana može biti opravdana. Može se razmotriti novi agensi kao što su Zytiga ili Xtandi. Nedavna istraživanja takođe ukazuju na to da muškarci imaju bolji opstanak kada uzmu šest ciklusa Taxotera zajedno sa Lupronom.
Original kategorija rizika
Uopšte, tretman bi trebao biti agresivniji (sastoji se od kombinacije zračenja Lupron i limfnih čvorova na tijelu) ako je izvorna kategorija rizika bila visok rizik . Lečenje treba da se leži prema manje agresivnom pristupu - krioterapiji, samoj radijaciji ili samoj Lupron-u - ako je izvorna kategorija rizika bila niski rizik .
Traženje lokacije raka
Muškarci sa porastom PSA nakon operacije ili zračenja trebalo bi na početku podvrgnuti standardnim studijama za snimanje u pokušaju da odrede lokaciju kancera. Nažalost, "standardni" skenovi poput CT i MRI često ne uspijevaju da otkriju ponavljajući rak, posebno ako je PSA ispod 10. Poboljšano PET skeniranje sa C11 acetatom ili holinom može otkriti lokaciju ponovljene bolesti sa mnogo nižim nivoom PSA. Nažalost, ove PET skeniranje je toliko novo da pokrivenost osiguranja možda nije dostupna.
Standardno skeniranje koje se najčešće koristi su:
- Color Doppler ultrazvuk ili multi-parametarski MRI može se koristiti za traženje preostalih karcinoma u hirurškoj fozi posle operacije ili u prostate u muškarcima koji su prethodno tretirani zračenjem.
- Pelvic MRI ili CT skeniranje se koriste za provjeru širenja na karlične limfne čvorove.
- Skenovi sa tehnološkim kostima su stari standardi. Međutim, novi F18 PET koštani pregledi su poželjniji jer mogu otkriti mnogo manjih karcinoma nego skeniranje s kostima.
Kada skeneri ne pokažu metastaze nakon operacije
Uopšteno gledano, muškarci koji su bili operativni rizik ili srednji rizik pre operacije i koji su razvili porast PSA s vremenom udvostručenja od šest do dvanaest meseci, imali bi razumno dobru stopu izlečenja sa spasilačkim zračenjem na fosu prostate. Alternativno, muškarci koji su nervozni zbog neželjenih efekata zračenja mogu uzeti u obzir potisnjavanje PSA sa intermitentnim Lupronom koji se primenjuje šest meseci. Na primer, muškarci koji imaju brža vremena udvostručenja, na primer, ispod šest meseci, verovatno imaju zračenje u karličnim čvorovima u kombinaciji sa nešto duže trajanje Lupron-a, kažu 12 do 18 meseci. Muškarci koji su bili visoki rizik definitivno treba uzeti u obzir uzorak zračenja sa 12 do 18 meseci Lupron-a. Možda čak i uzimaju u obzir dodavanje snažnijih agenata kao što su Zytiga, Xtandi ili Taxotere.
Kada su skeneri jasni nakon zračenja
Za porast PSA nakon zračenja, jedan od najpopularnijih pristupa je zamrzavanje preostalog raka u prostati sa kriohirurgijom. Ovaj pristup je postao još popularniji s pojavom boljih skeniranja koje omogućavaju da krioziron pod-odabere dio žlezde i leči rak fokalnim tretmanom, a ne lečenjem cjelokupne prostate. Neželjeni efekti sa fokusnom krioterapijom su mnogo blaži u poređenju sa zamrzavanjem celokupne žlezde i dramatično manje toksičnom nego što pokušavaju da hirurški uklone prostatu. Hirurško uklanjanje prostate posle zračenja skoro nikada ne bi trebalo uzeti u obzir zbog izuzetno visokih stopa inkontinencije i impotencije.
Druga alternativa u ovoj situaciji je da se Lupron povremeno posveti. Ovo će efikasno potiskivati lokalnu bolest i ovo je razumno razmatranje kod muškaraca sa dupliranjem tokom šest meseci ako je izvorna kategorija rizika bila niski rizik ili srednji rizik . Muškarci koji imaju lokalne relapse, ali koji su prvobitno bili visok rizik , verovatno bolje služe agresivnim pokušajima da se izleči bolest pomoću kriohirurgije ili implantacije semena, umjesto jednostavno potiskivati bolest sa Lupronom.
Lupron sam nakon operacije ili zračenja kada su skeneri jasni
Kao što je gore navedeno, ako su skeniranje završeno i izgleda da je lokacija relapsa lokalna, muškarci takođe imaju mogućnost lečenja relapsirane bolesti kod Lupron-a. Međutim, Lupron ima razne neželjene efekte i gotovo nikad nije kurativan. Ipak, kontrola bolesti više od deset godina je uobičajena. Da bi se smanjili neželjeni efekti, Lupron se može koristiti povremeno. Tipičan prekidni protokol se sastoji od lečenja koji se primenjuje šest do 12 meseci nakon čega se Lupron zaustavlja. Vremenom se testosteron oporavlja i PSA počinje da raste. Drugi ciklus Lupron-a je započeo kada se PSA povlači na prvobitnu PSA bazu ili u tri do šest dometa, u zavisnosti od toga koja je niža. Intermitentni Lupron je bio standardni pristup za upravljanje muškarcima sa relapsa PSA više od 20 godina. Sam Lupron je najlogičniji pristup ako pokušaj lečenja nije izvodljiv sa radijacijom ili krioterapijom.
Sve zajedno
Dakle, u povoljnijim situacijama kada skeniranje ukazuje na to da se rak nije proširio na čvorove, lečenje samo sa kriohirurgijom ili samo radijacijom je razumno, sve dok su prethodna kategorija rizika i vreme dupliranja PSA povoljne. Naravno, čak i kada skeniranje ne pokazuje metastaze, mora se uzeti u obzir mogućnost mikroskopskih metastaza u karličnim čvorovima. Mikroskopska bolest je mnogo veća verovatnoća kod muškaraca koji imaju brzo vrijeme dupliranja PSA ili koji su bili visoki rizik u vreme kada su prvi dijagnostifikovali rak prostate. U ovim situacijama, preporučuje se dodavanje profilaktičke zračne infekcije limfnih čvorova uz prošireni tok Luprona.
Proces izbora lečenja za muškarce sa relapsa PSA je složen. Proces počinje konstruisanjem profila pacijenta koristeći prvobitnu kategoriju rizika, vrijeme dupliranja PSA i nalaze skeniranja. Nažalost, lokacija ponovljenog raka može i dalje biti neizvjesna, čak i nakon najboljeg skeniranja. Kada je to slučaj, obim bolesti može zahtevati profesionalno "guesstimate" na osnovu vremena dupliranja PSA i prvobitne kategorije rizika. Uprkos svim teškoćama i neizvesnostima, dobra vest je da su na raspolaganju širok izbor opcija liječenja. Za većinu muškaraca bolest se može kontrolisati na dugoročnoj osnovi, au nekim slučajevima čak i izlečiti. Opšti izgled je optimističan. Čak i za one koji nisu izlečeni, velika većina će moći da zadrži svoju bolest u godinama, ako ne i decenijama.