Sve što trebate znati o hepatorenalnom sindromu

Ova komplikacija bolesti jetre može uzrokovati bubrega

Pregled

Ljudski organi ne izvršavaju svoje odgovornosti u izolaciji. Komuniciraju jedni sa drugima. Oni zavise jedan od drugog. Razumevanje funkcije organa zahtijeva od razumijevanja uloge drugih organa. Ljudsko tijelo je poput složenog orkestra. Ako biste samo slušali pojedinačne muzičare, možda ne biste cenili simfoniju.

Jednom kada razumemo ovaj važan koncept, postaje lakše shvatiti da problemi sa funkcijom jednog organa mogu negativno uticati na druge.

Definicija hepatatornog sindroma (HRS)

Kao što pojam ukazuje, reč "hepato" se odnosi na jetru, dok se "bubrežni" odnosi na bubreg. Stoga, hepatorenalni sindrom podrazumeva stanje u kojem bolesti jetre dovode do oboljenja bubrega ili u ekstremnim slučajevima, potpune otkazivanje bubrega .

Ali, zašto je potrebno znati o hepatorenalnom sindromu? Bolest jetre je prilično uobičajeni entitet (misli se na hepatitis B ili C, alkohol, itd.). U univerzumu bolesti jetre, hepatorenalni sindrom nije neuobičajeno stanje. Prema statistici, prema statistici, 40 procenata pacijenata sa cirozom (ožiljna, skupljena jetra) i ascites (akumulacija tečnosti u stomaku koja se dešava u naprednoj bolesti jetre) razvijeće hepatorenalni sindrom u roku od 5 godina.

Faktor rizika

Inicijativni faktor u hepatorenalnom sindromu je uvek neka vrsta oboljenja jetre.

To bi moglo biti sve u rasponu od hepatitisa (od virusa kao što su Hepatitis B ili C, droge, autoimune bolesti itd.), Tumoru u jetri, cirozi ili čak i najugroženijem obliku bolesti jetre koji je povezan sa brzim padom funkcije jetre, nazvana fulminantna otkaza jetre. Svi ovi uslovi mogu izazvati bolove bubrega i otkazivanje bubrega različitih nivoa ozbiljnosti kod hepatorenalnog pacijenta.

Međutim, postoje neki jasno identifikovani i specifični faktori rizika koji značajno povećavaju šanse za nekoga koji ima bubrežnu insuficijenciju zbog bolesti jetre.

• Infekcija abdominalne šupljine (koja se ponekad može desiti kod ljudi sa cirozom), spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP)
• Krvarenje u crevima, što je uobičajeno kod pacijenata sa cirozom iz krvnih sudova koje se upuštaju u jednjak (na primer, varikoze jednjaka)

Vodene pilule (diuretici poput furosemida ili spironolakona) koji se daju pacijentima sa cirozom i preopterećenjem tečnosti ne precipitiraju hepatorenalni sindrom (iako mogu povrediti bubrege na druge načine).

Progresija bolesti

Smatra se da mehanizmi kojima bolesti jetre stvaraju probleme sa funkcijom bubrega odnose se na "preusmeravanje" snabdijevanja krvi od bubrega i ostatka organa abdominalne šupljine (tzv. " Splanchnic circulation ").

Jedan od glavnih faktora koji određuje snabdevanje krvi bilo kome organu je otpor kod koga krv teče u taj organ. Stoga, na osnovu zakona fizike, uže krvne sudije, to je veći otpor koji bi stvorio do toka krvi .

Kao primer, zamislite da li pokušavate da pumpate vodu kroz dva različita baštenska creva koristeći jednak pritisak (koji u ljudskom tijelu stvara srce).

Ako su oba crijeva imala lumene koje su bile iste veličine / kalibra, očekivalo bi se jednake količine vode kroz njih. Šta bi se desilo ako bi neko od ovih creva bilo znatno širi (veći kalibar) od drugog? Pa, više vode će preferentno proticati kroz šire crevo zbog manje otpornosti na koji se voda susreće tamo.

Slično tome, u slučaju hepatorenalnog sindroma, proširenje (dilatacija) određenih krvnih sudova u abdominalnom cirkulacionom cirkulacijom odvlači krv daleko od bubrega (čije krvne sudove postaju stisnute). Iako ovo ne mora nužno da se odvija u različitim linearnim koracima, radi razumevanja, evo kako možemo ovo mapirati:

1. Korak 1- Početni okidač je nešto što se naziva portal hipertenzija (povećanje krvnog pritiska kod određenih vena koje iscure krv iz želuca, slezine, pankreasa, creva), što je uobičajeno kod pacijenata sa naprednim bolesti jetre. Ovo menja protok krvi u cirkulaciji abdominalnih organa proširenjem splanchnicih krvnih sudova zbog proizvodnje hemikalije nazvane " azot oksid ". Ovo je proizvedeno od samih krvnih sudova i predstavlja istu hemikaliju koju su naučnici uključili da bi kreirali lijekove poput Viagre.
2. Korak 2 - Dok se gornji krvni sudovi diliruju (a time i pre svega prelazu preko krvi), postoje krvni sudovi u bubrezima koji počinju da se stegnu (time smanjuju snabdevanje krvi). Detaljni mehanizmi za to su izvan okvira ovog članka, ali se smatra da je povezan sa aktivacijom tzv. Renin-angiotenzin sistema.

Ove promene toka krvi tada kulminiraju i proizvode relativno brz pad u funkciji bubrega.

Dijagnoza

Dijagnoza hepatorenalnog sindroma nije direktan test krvi. Obično lekari nazivaju dijagnozu isključenosti . Drugim rečima, tipično bi se pogledao na kliničku prezentaciju pacijenta obolelih od jetre koji su imali inače neobjašnjivu bubrežnu insuficijenciju. Preduslov za dijagnozu bi bio da lekar mora da isključi da bubrežna insuficijencija nije rezultat bilo kog drugog uzroka (dehidracija, efekat lekova koji mogu povrediti bubrege poput NSAID bolova za bolove , imunološki efekat Hepatitis B ili C virusa, autoimune bolesti, opstrukcije itd.). Jednom kada se to stanje ispuni, počinjemo provjeravanjem opadanja funkcije bubrega gledanjem određenih kliničkih karakteristika i testova:

• Povišen nivo kreatinina u krvi, povezan sa smanjenjem brzine filtracije bubrega (GFR)
• Pada u izlazu urina
• Nizak nivo natrijuma prisutan u urinu
• Ultrazvuk bubrega, koji ne mora nužno pokazati, ali bi mogao isključiti druge uzroke bubrežne insuficijencije kod pacijenta sa pretpostavkom da ima hepatorenalni sindrom
• Testiranje krvi ili proteina u urinu. Nestistički / minimalni nivoi će podržati dijagnozu hepatorenalnog sindroma
• Odgovor na terapiju se takođe koristi kao retrospektivni "surogat test" za dijagnozu. Drugim rečima, ako se funkcija bubrega očigledno poboljša posle "hidracije" (što bi moglo uključiti davanje pacijentovih intravenskih tečnosti ili proteinsku infuziju albuminom), manje je verovatno da je hepatorenalni sindrom. Zapravo, otpor prema ovim konzervativnim terapijama obično izaziva sumnju o prisutnosti hepatorenalnog sindroma

Želim naglasiti da čak i dijagnostikovanje bubrežne insuficijencije možda nije uvijek direktno kod pacijenata sa naprednom bolesti jetre ili ciroze. To je zbog toga što najčešći test na koji zavisnimo da bismo procenili funkciju bubrega, nivo serumskog kreatinina, možda ne bi previše prevladao kod pacijenata sa cirozom. Prema tome, samo gledajući serumski nivo kreatinina može dovesti u zabludu dijagnostičara jer će dovesti do potcjenjivanja ozbiljnosti otkaza bubrega. Stoga, drugi testovi kao što je klirens 24-časovnog kreatinina urina mogu biti neophodni da bi se podržao ili poništio nivo bubrežne insuficijencije.

Vrste

Kada se dijagnoza potvrdi koristeći gore navedene kriterijume, lekari će klasifikovati hepatorenalni sindrom u tip I ili tip II. Razlika leži u težini i toku bolesti. Tip I je teži tip, povezan sa brzim i dubokim (preko 50%) opadanjem funkcije bubrega za manje od 2 nedelje.

Tretman

Sada kada shvatimo da je hepatorenalni sindrom otklonjen bolesti jetre (sa portalskom hipertenzijom koja je agent provokatar), lako je razumeti zašto je lečenje bolesti jetre najvažniji i najvažniji tretman. Nažalost, to nije uvek moguće. U stvari, mogu postojati entiteti za koje ne postoji terapija ili, kao u slučajevima fulminantne otkazivanja jetre, gde tretman (osim transplantacije jetre) možda čak i ne funkcioniše. Konačno, postoji faktor vremena. Naročito u HRS-u tipa I. Stoga, dok se oboljenje jetre može lečiti, možda neće biti moguće čekati njegov tretman kod pacijenta sa bubrezima koji ne uspevaju. U tom slučaju, lekovi i dijaliza postaju neophodni . Evo nekoliko izbora koje imamo:

• Poslednjih godina, dobijeni su neki dobri dokazi o ulozi novog leka koji se zove terlipressin. Nažalost, nije lako dostupan u Sjedinjenim Državama, iako se njegova upotreba preporučuje u većini zemalja za lečenje hepatorenalnog sindroma. Ono što ovde dobijamo je lek koji se zove norepinefrin (uobičajeni lekovi koji se koriste u ICU za povećanje krvnog pritiska kod ljudi sa izuzetno niskim krvnim pritiskom od šoka), kao i "režim koktela" koji obuhvata 3 droge, zove oktreotid, midodrine i albumin (glavni protein prisutan u krvi).
• Ako ovi lekovi ne rade, interventni postupak koji se zove TIPS (transjugularni intrahepatični portosistemski šant) može biti korisan, iako to dolazi sa sopstvenim skupom problema.
• Najzad, ako sve uspije i bubrezi se ne oporavlja, dijaliza može biti neophodna kao "terapija mostom" sve dok se bolest jetre ne može definitivno riješiti.

Tipično, ako lekovi opisani iznad ne rade u roku od dvije sedmice, tretman se može smatrati uzaludnim i rizik smrti se drastično povećava.

Prevencija

Zavisi. Ako pacijent ima poznato oboljenje jetre sa komplikacijama koje su prepoznate nagore (kao što je gore opisano u odeljku o visokorizičnim pacijentima) hepatorenalnog sindroma, neke preventivne terapije mogu raditi. Na primjer, pacijenti sa cirozom i fluidom u stomaku (koji se zove ascites) mogu imati koristi od antibiotika koji se zove norfloxacin. Pacijenti mogu imati koristi od intravenske replike albumin-a.

> Izvori:

> Incidencija, prediktivni faktori i prognoza hepatorenalnog sindroma u cirozi sa ascitesom. Gines et al. Gastroenterologija. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Terlipressin u hepatorenalnom sindromu: Dokazi za trenutne indikacije. Rajekar et al. J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Primarna profilaksa spontanog bakterijskog peritonitisa odlaže hepatorenalni sindrom i poboljšava preživljavanje u cirozi. Fernández J. Gastroenterologija. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 Jul 3.