Ponekad Vi pobedite, a vaš zdravstveni plan mora platiti sve ili deo vašeg potraživanja
Možda biste se suočili s odbijanjem tvrdnje o zdravstvenom osiguranju kada koristite medicinsku uslugu. Na sreću, dostupne su rute za osporavanje poricanja potraživanja, uključujući dobijanje pomoći od vlade u mnogim državama.
Obično se vredi boriti protiv vašeg poricanja. Ponekad će se vaš osiguravač predati i platiti vašu tvrdnju kako biste izbjegli trošak rješavanja žalbe.
Ponekad će vaši protesti otkriti i preokrenuti grešku koju je osiguravač napravio. I često će kombinacija ove dvije rezultirati barem delimičnom isplatom.
Prevencija
Najbolji način da se izbjegne tužbeni problem je izbjegavanje spora na prvom mjestu.
To će vam doneti malo posla sa svojim delom: Morate pročitati svoju politiku i razumjeti šta pokriva - a ne pokriva - pre nego što počnete lečenje. Posebno obratite pažnju na procedure i tretmane koji zahtevaju prethodno odobrenje od vašeg osiguranja. Ako ne dobijete prethodno odobrenje, vaša briga možda neće biti pokrivena.
Upozorite svog lekara o tome šta je obuhvaćeno vašom politikom i pokušajte da se uverite da ona zna kada je potrebno prethodno odobrenje. Vaš lekar se bavi mnogim pacijentima i kompanijama za zdravstveno osiguranje, tako da ne možete očekivati da će ona biti upoznata sa vašim zdravstvenim planom koliko je ona sa vašom zdravstvenom istorijom.
Ako ste upisani u PPO ili HMO, uverite se da razumete politiku vašeg zdravstvenog plana o korišćenju mrežnih provajdera.
Ako ste u HMO-u, nećete biti pokriveni za usluge vezane za zdravlje izvan HMO mreže, osim ako vam nije potrebna neka vrsta procedure koja nije dostupna u mreži. Za takve usluge morate dobiti odobrenje od HMO-a . Isto važi i za vaš PPO, najverovatnije možete ići van mreže, ali ćete imati značajne troškove iz džepa .
Ako u vašoj politici postoji nešto što ne razumijete, pozovite telefonsku liniju vašeg zdravstvenog plana i zatražite objašnjenje.
Jednom kada podnesete zahtev ili ste zatražili prethodno odobrenje tretmana, držite sve zapise - račune provajdera, objašnjenja obaveštenja o povlastama od vašeg osiguranja i sve druge prepiske - u fascikli ili papirom, tako da ih možete pregledati na prvi pogled ako se pojavi potreba.
Ako je tvrdnja odbijena
Počnite pregledanjem papirologije. Zatim nazovite liniju usluga za kupce svog zdravstvenog plana. Često, pogrešne negacije se mogu razjasniti na ovom nivou. Obavezno uzmite beleške o svim telefonskim razgovorima, uključujući datum i vreme poziva, imena osoba sa kojima razgovarate i o čemu se razgovaralo.
Formalne žalbe
Ako razgovarate sa predstavnikom servisa za korisnike, nećete moći da pređete na formalni pismeni prigovor.
Vaša polisa osiguranja će predstaviti dokumentaciju koju vaš zdravstveni plan zahteva od vas. Možete očekivati dosta informacija u pisanoj formi, uključujući i kopije računa, ime vašeg zdravstvenog radnika, adresu i telefonski broj, kao i izjavu vašeg lekara o tome zašto je vaš tretman bio ili će biti neophodan.
Mnogi zdravstveni planovi imaju nekoliko koraka u procesu žalbe. Ako vaša prvobitna žalba bude odbijena, najverovatnije ćete imati dodatne žalbe. Celokupni postupak žalbe treba navesti u knjižici o beneficijama koju ste dobili iz vašeg zdravstvenog plana.
Nezavisni komentari
U mnogim državama možete zatražiti od vašeg državnog službenika za osiguranje da izvrši nezavisni pregled vašeg spora. Ovaj korak se obično uzima nakon što prvi put prođete kroz interni poziv za zdravstveni plan.
Da biste saznali o nezavisnom pregledu, pogledajte brošuru o beneficiji zdravstvenog plana (ponekad se naziva "dokazi o pokrivanju"), što je u nekim državama potrebno da informišu članove zdravstvenog plana o opcijama žalbi koje su izvan zdravstvenog plana.
Još jedan važan resurs je odeljenje za osiguranje vaše države ili agencija.
Arbitraža
Neki zdravstveni planovi nude arbitražu, u kojoj nezavisna treća strana razmatra spor i preporučuje ishod. Da li je odluka arbitra obavezujuća zavisi od države i zdravstvenog plana.
Ako se arbitraža nudi u okviru zdravstvenog plana osiguranog od poslodavaca, savezni zakon kaže da se ne može naplaćivati za korišćenje.
Budite organizovani i uporni
Što više informacija imate, veća je verovatnoća da ćete dobiti žalbu za odbijanje zahteva. Kreirajte papirnu stazu držeći sledeće:
- vaša politika zdravstvenog osiguranja
- kopije odbijenih pisama iz vašeg zdravstvenog plana
- kopije bilo koje korespondencije između vas i vašeg zdravstvenog plana ili između vašeg zdravstvenog osiguranja (kao što je vaš lekar, bolnica ili laboratorija) i vaš zdravstveni plan
- detaljne beleške razgovora sa vašim zdravstvenim planom
- kopije korespondencije sa državnim odeljenjem za osiguranje
Ako dobijete svoje zdravstveno osiguranje preko svog poslodavca, trebalo bi da razgovarate o vašoj situaciji sa potraživanjima sa menadžerom vaše kompanije, koji može imati određeni uticaj na vaš zdravstveni plan.
Više informacija
Fondacija porodice Kaiser pruža pregled procesa eksternog pregleda za svaku državu.
Takođe možete dobiti više informacija od vašeg državnog zdravstvenog osiguranja.
Ovaj članak je bio koautor David Fisher, freelance pisac iz Benda, Ore. Pored pisanja i montiranja, radio je kao finansijski savjetnik i imao je licence za osiguranje u nekoliko država.