Atropin ili Pacing?
U većini bolnica za hitne medicinske usluge širom Sjedinjenih Država postoje dve mogućnosti za direktno liječenje simptomatske bradikardije dostupne bolesnicima : transkutani pejsing (TCP) ili intravenozna primjena atropin sulfata. U mnogim sistemima postoji debata o tome koji je način lečenja poželjan. Ovo je sjajan primer načina na koji se lekovi zasnovani na dokazima vaskulišu između tretmana za neke uslove zasnovane na gomilu podataka koji se izgrade na jednoj strani debate ili na drugoj.
Simptomatska bradikardija
Bradikardija (sporo srčani udar) tipično se definiše kao brzina pulsiranja manje od 50 otkucaja u minuti (BPM). Mi se brinemo kada pacijent sa bradikardijom ima simptome koji mogu biti uzrokovani sporosti pulsnog puls-ili-pacijent ima simptome koji uzrokuju iste stvari koje uzrokuju bradikardiju. U svakom slučaju, za pacijenta se kaže da ima simptomatsku bradikardiju. Simptomi koji prate bradikardiju i smatraju se značajnim uključuju:
- Hipotenzija (nizak krvni pritisak)
- Bol u prsima
- Kratkoća daha
- Vrtoglavica
- Sinkopa
- Konfuzija
Neki ljudi, posebno sportisti izdržljivosti, mogu imati početna srčana opterećenja koja su sporija od 50 BPM i dok je to tehnički bradikardija, dolazi bez simptoma (asimptomatski).
Nestabilna ili stabilna simptomatska bradikardija
Ovi simptomi se mogu podeliti u dve kategorije: hemodinamski nestabilni protiv hemodinamski stabilnih. Hemodinamički nestabilne bradikardije odnose se na one koji dovode do gubitka perfuzije i praćeni su hipotenzijom ili simptomima koji pokazuju nedostatak perfuzije mozga (vrtoglavica, sinkopa i konfuzija).
Obično su ovi simptomi rezultat bradikardije, tako da popravljanje bradikardije može rešiti simptome.
Bol u grudima i nedostatak vazduha mogu pratiti hemodinamički stabilnu ili nestabilnu bradikardiju. Kod nestabilne bradikardije, nedostatak perfuzije može biti uzrok bolova u grudima ili dispneja.
Kod stabilne bradikardije, drugi uslovi srca mogu dovesti do simptoma i bradikardije. Neki hitni medicinski sistemi smatraju da je bradikardija stabilna ako su jedini prateći simptomi bol u grudima ili nedostatak vazduha. Ostali sistemi smatraju da je nestabilna. Bolničari uvek treba da prate svoje lokalne protokole.
Atrioventrikularni blok (AVB)
Neke bradikardije mogu biti rezultat loše provodljivosti kroz atrioventrikularni (AV) čvor , koji prenose impuls koji govori srcu da se s atrijem (dvije dvije komore) dogovori sa komorama (dvije donje komore). AV čvor obezbeđuje slabu pauzu u provodenju impulsa kako bi se vremenom omogućilo da se krv stisne iz atrije i potpuno popuni ventrikle. Posle pauze, impuls se šalje niz Bundle Njegove i na vlakna Purkinje , gde uzrokuje da se komore prekriju i potisne krv u arterije (puls). Srčani blokovi (drugi izraz za AVB) dolaze u tri stepena.
Prvi stepen AVB jednostavno povećava prirodnu pauzu koju AV čvor treba da stvori. Prvi stepen AVB nema mnogo, ako ga ima, efekta na srčanu frekvenciju. Stopa u ovom slučaju i dalje postavlja sinusni čvor smješten u levom atrijumu.
Većina blokova prvog stepena smatra se bezopasnim.
Postoje dve vrste AVB:
- Drugi stepen tipa I (poznat i kao Wenckebach ) je progresivno usporavanje provodljivosti kroz AV čvor dok impuls ne prođe kroz atrij u komore. Kada se to desi, provodljivost počinje brže, a zatim se progresivno usporava. Ako se pulsirani impulsi dešavaju dovoljno često, to može smanjiti BPM na manje od 50. Na primjer, ako pacijent ima AVB drugog stepena i svaki treći utjecaj srca se ne desi, ali sinusni čvor šalje 70 impulsa u minuti, rezultujuća brzina pulsiranja iznosiće 46 minuta.
- Drugi stepen Tip II nije progresivan kao tip I, ali i dalje rezultira nekim impulsima koji se ne provode kroz AV čvor i propušteni utisak. Propušteni otkucaji mogu se desiti u obliku ili na slučajan način. U svakom slučaju, gubitak dovoljnih otkucaja u minuti može dovesti do pulsiranja manje od 50 BPM i biće smatran bradikardijom.
Treći stepen AVB (takođe nazvan kompletan AVB ili kompletan srčani blok ) se javlja kada se uglavnom ne pojavljuju impulsi koji će proći kroz AV čvor. U ovom slučaju, atrijum će udariti u bubanj sinusnog čvora, ali ventrikula će učiniti svoju stvar. Komore, koje nemaju brži pejsmejker, biće negde između 20-40 BPM, dovoljno dovoljno sporo da se smatraju bradikardijom. Uprkos tome što se naziva kompletnim blokom, tokom AVB trećeg stepena, možda i dalje postoji neka provodljivost kroz AV čvor. Ako je provodjenje suviše sporo, ventrikula neće čekati da vidi da li nešto prolazi i ponašati se isto kao i ako bi provod bio potpuno blokiran. Ova nijansa je veoma važna kada se raspravlja da li će ili ne pokušati atropin u potpunosti za kompletne blokade srca.
Lečenje simptomatske bradikardije
Stabilna bradikardija se rešava tretiranjem uzroka bradikardije. Ako je to povezano sa akutnim infarktom miokarda (AMI), lečenje AMI-a treba da ima pozitivan efekat na bradikardiju. Ako je to povezano sa lekovima, pomažu vam uklanjanje ili prilagođavanje leka.
Nestabilna bradikardija treba direktno tretirati. Liječena nezdravljena, hemodinamički nestabilna bradikardija može spirale van kontrole - nedostatak perfuzije može dalje uticati na prolaz krvi. Smanjena perfuzija u mozgu može dovesti do kapi, vrtoglavice ili konfuzije.
Postoje tri načina za lečenje nestabilne simptomatske bradikardije: povećati krvni pritisak (i samim tim i perfuziju) povećavajući volumen tečnosti u kardiovaskularnom sistemu, ograničavajući periferne krvne sudove da pritisnu krv do vitalnih organa ili povećavaju otkucaj srca. Najuspešniji tretman koristi kombinaciju svih tri.
Bolus infuzije IV infekcije može pomoći u povećanju krvnog pritiska i poboljšanju perfuzije. Simpatomimetički lekovi, poput dopamina, mogu pomoći da se krv ukloni sa periferije i fokusira pritisak na srce, naročito u mozak i srce. Simpatomimetički lekovi takođe mogu pomoći u povećanju srčane frekvencije, što je najjednostavniji tretman. U većini slučajeva značajno povećanje srčanog udara dolazi samo od davanja atropin sulfata ili terapeutskog pejsinga.
A sada, debatu.
Atropin ili transakutani pejsing
Američka organizacija za srce preporučuje atropin sulfat kao prvu liniju liječenja simptomatske bradikardije, bez obzira da li je to zbog AVB ili ne. Ovde dolazi do nijanse kompletnih blokova srca. Uglavnom se misli da dok atropin poboljšava provodljivost kroz AV čvor, neće učiniti ništa za pravi kompletan srčani blok.
Upravo u vremenu kada je transkutani pejsing (sposobnost privremenog nanošenja elektro-pejsmejkera spolja koristeći lepljive zakrpe na grudima i / ili nazad) postali dostupni lekarima na terenu, upotreba atropina je počela da se dovodi u pitanje. Postoji nekoliko razloga. Najčešći razlog je što atropin povećava upotrebu kiseonika u srčanom mišiću, što bi moglo pogoršati AMI. Drugi najčešći razlog je da atropin ne utiče na kompletne blokade srca.
Međutim, ni jedan od tih razloga nije podložan kontroli. Nema objavljenih dokaza da atropin, kada se primenjuje za simptomatsku bradikardiju, pogoršava infarkt miokarda. Takođe, kompletan AVB je izuzetno retko stanje koje se relativno lako može identifikovati putem EKG-a. Čak i ako je treći stepen AVB pogrešno identifikovan ili nejasan, a atropin se primenjuje, u najgorem slučaju neće doći do promjene u srčane frekvence i u najboljem slučaju, doći će do određenog poboljšanja.
Nevoljnost upotrebe atropina pogoršava verovanje da se transkutani pejsing lako primjenjuje u prehospitalnom okruženju i da je to benigni tretman sa malim neželjenim efektima. U praksi, TCP često nepravilno primenjuju lekari, a pacijenti uvek nemaju pozitivne rezultate čak i kada paramedicka veruje da je pejsmejker "uhvatio" (što rezultira ventrikularnom kontrakcijom i impulsom za svaki impuls). Korišćenje TCP-a je visoko-oštra, niskofrekventna veština sa značajnim potencijalom za nepropisnu primenu.
Bottom Line: Medicine Before Edison
U mnemoničkom teškom polju hitnih medicinskih usluga, ova debata se često opisuje kao da li da koristite Edison (struja) ili medicinu (atropin) u lečenju nestabilne bradikardije. Slična diskusija - bez rasprave - postoji u tome da li da koristite Edison ili medicinu za nestabilnu tahikardiju.
Najbolja stvar koju treba zapamtiti jeste da pratite Američko udruženje za srce i da pokušate sa atropinom. Dokazi sugerišu da to neće štetiti pacijentu. Ako atropin ide na posao, obično radi u roku od trenutka administracije. Ako, dve doze i dve minute kasnije, atropin nije uradio trik, onda je vrijeme da pređete na TCP.
> Izvori:
> Brady WJ Jr., Harrigan RA. Dijagnoza i upravljanje bradikardijom i atrioventrikularnim blokom povezanim sa akutnom koronarnom ishemijom. Emerg Med Clin North Am . 2001 maj; 19 (2): 371-84, xi-xii. Review.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Efikasnost atropina u lečenju hemodinamski nestabilne bradikardije i atrioventrikularnog bloka: preliminarni i hitni razlozi. Resuscitation . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizovano kontrolisano ispitivanje izvedbe upoređujući sigurnost i efikasnost prehospital pacing vs. conventional treatment: 'PrePACE'. Resuscitation . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22. okt.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospitalni transkutani srčani pejsing za simptomatsku bradikardiju ili bradyasistolni srčani zastoj: sistematičan pregled. Resuscitation . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 jun 30. Pregled.
> Swart G, Brady WJ Jr., DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akutni infarkt miokarda komplikovan hemodinamski nestabilnom bradiaritmijom: prehospitalni i ED tretman sa atropinom. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.