Test PSA, zajedno sa holesterolom i drugim testovima, česta je komponenta testiranja krvi koja se javlja tokom godišnjeg fizičkog pregleda muškarca. Ali šta biste trebali uraditi ako je PSA izvan normalnog opsega na vašem laboratorijskom izvještaju? Ako pregledate kopiju pismenog izveštaja laboratorije, sa detaljima o vašim testovima, možda ste naišli na neke objašnjenja (pogledajte dole) koji su često navedeni u izveštaju:
"Ovaj PSA test ne treba tumačiti kao apsolutni dokaz za prisustvo ili odsustvo malignih bolesti niti treba da se koristi sam kao test za testiranje karcinoma. Potrebna je klinička korelacija.
Povišena koncentracija PSA može samo nagovijestiti prisustvo kancera prostate dok se ne izvede biopsija. Koncentracija PSA može se povećati i kod benigne hiperplazije prostate ili upalnih stanja prostate. PSA generalno nije povišen kod zdravih muškaraca ili muškaraca sa ne-prostatskim karcinomom. "
Verbiage ove vrste sugeriše da će sledeći korak biti biopsija. Ustvari, to podrazumijeva da je biopsija skoro neizvjesni zaključak. Igla biopsija prostate da bi procenila muškarce sa visokim PSA bio je zlatni standardni pristup već 30 godina. Do nedavno, uzimanje više uzoraka prostate za mikroskopski pregled bio je jedini način za otkrivanje raka prostate.
Procedura biopsije slučajne igle
Postupak biopsije nasumične igle sa 12 jezgara je urađen u efikasnu proceduru i može ga izvoditi urološnik u njegovoj kancelariji.
Čovek je postavljen na njegovu stranu nogama napravljenim prema grudima. Novocain se injektira oko prostate, a zatim se dvanaest, velikih igličastih jezgara izvlači sa opružnim oružjem u biopsiju preko rektuma. Antibiotici se rutinski primenjuju kako bi se sprečila infekcija.
Ako vešto izvedemo, proces biopsije traje 10 do 20 minuta.
Posle procedure, muškarci obično dožive krvarenje u mokraći i semenu nekoliko nedelja. Mogu se pojaviti privremeni problemi sa erekcijom. Uprkos antibiotici, mali broj muškaraca (oko 2%) će razviti infekcije koje su dovoljno ozbiljne za hospitalizaciju. Ispere uklonjene iz prostate se transportuju da bi ih analizirao specijalistički lekar koji se zove patolog. Rezultati su obično dostupni u roku od dva do tri dana.
Tumačenje izveštaja o patologiji
Doktor pregledao biopsijski uzorak , patolog, izveštava o prisustvu ili odsustvu karcinoma iz jezgara uklonjenih iz žlezda. Kada je prisutan rak, patolog takođe prijavljuje količinu kancera (broj jezgara koji sadrže kancer) i ocjenu raka. Kancerova klasa je jedan od najneobičnijih aspekata raka prostate.
Još u 1960-im, čuveni patolog, dr. Donald Gleason, izvijestio je da bi buduće ponašanje karcinoma prostate moglo biti predvidjeno ćelijskim obrascima vidjenim pod mikroskopom. Razvio je sistem ocenjivanja u rasponu od 2 do 10 koji je predvideo koliko je verovatno da će se rak širiti (metastazirati). Dijelovi njegovog sistema za procjenu Gleason-a ostaju u upotrebi do danas. Drugi aspekti sistema su evoluirali tokom vremena.
Najveća promena je otkriće da Gleasonovi rezultati od 6 ili manje nisu maligni. Dok ove "abnormalne ćelije" imaju neke od pojavljivanja raka, naučne studije su sada utvrdile da Gleason 6 ili manje ne metastazira. Abnormalne ćelije koje ne metastaziraju trebaju biti klasifikovane kao benigni tumori, a ne rak.
Medicinska industrija u tranziciji
Nažalost, promjena se odvija polako u medicinskom svijetu. Kada vi ili vaš voljeni dobijete kopiju službenog izveštaja o patologiji i vidite reč adenokarcinoma, verovatno ćete naći da je to veoma alarmantno. Oko milijun muškaraca podleže biopsiji svake godine.
Od ovih milion muškaraca, nešto više od 100.000 njih će biti dijagnostikovano sa Gleason 6 (ili nižim) adenokarcinomom.
Industrija raka prostate se konačno počinje prilagoditi shvatanju da rakovi od raka 6 nisu stvarno rak. Međutim, u 2015. godini, samo oko polovine muškaraca dijagnostikovanih sa 6 razreda (50.000 muškaraca) stavljeno je na aktivno praćenje nadzora, a ne na neposrednu operaciju ili zračenje. Činjenica da je 50% muškaraca i dalje podvrgnuto radikalnom tretmanu, rizikujući seksualnu impotenciju i gubitak kontrole urinarnih organa (inkontinencija) za suštinski neškodljivu stanje, snažno ukazuje na to da se medicinska industrija mora poboljšati. Kako se ovakav agresivni tretman može opravdati u svetlu onoga što sada znamo o raku prostate od 6 ili manje godina?
Rak je riječ sa četiri riječi
Lekari počinju da mijenjaju svoje misli, ali je potrebno vrijeme za promjenu. Dio problema je u tome što je rak reč sa četiri slova. Etikete su moćne, čak i kada su neistinite. Na primjer, riječ rasist pruža dobru analogiju. Reč "rasistički", bez obzira da li je termin opravdan, štapiće se kao lepak. Što se ljudi više brani, krivci se pojavljuju.
Još jedna moćna zamena za promjenu stvarnosti je da je u proteklih 40 godina izgrađena ogromna industrijska rak prostate od više milijardi dolara. Teško je da urologi promene svoje načine i uzdrže se od operacije. Vreme provedeno u operacionoj sali je dio njihovog ukrućenog identiteta. I realno, pre 10 godina, nije bilo drugih opcija. Agresivno lečenje se lako može opravdati u doba kada svi veruju da je svaki kancer prostate ugrožen životu. Radikalna terapija je univerzalni zahtev.
Neizvesnosti monitoringa
Još jedan razlog zbog kojeg muškarci sa niskim stepenom raka još uvek prolaze kroz nepotrebno lečenje zahvaljujući tome što pacijenti i doktori i dalje osećaju da je to pametan pristup. Studije pokazuju da biopsija sa 12 jezgara ne može otkriti rak višeg stepena (od 7 do 10) 25 posto vremena! Zapamtite, jezgra se slučajno ubacuju u prostatu, bez ikakvog znanja o lokaciji tumora. Uzimajući u obzir ovu nepreciznost, postoji opravdani strah da se rak višeg stepena može smanjiti neotkrivenom prostatom. Ponekad muškarci biraju da se leče "Samo da bi bili sigurni".
Oni koji se bave aktivnim nadzorom verovatno imaju biopsiju prostate svakih nekoliko godina. Oni možda nisu svesni da njihovi lekari pokušavaju da nadoknade nepreciznost slučajne biopsije ponovnim ponavljanjem. Iako je ovo neprijatno i malo rizično, dugotrajne studije pokazuju da je ovaj pristup razumno siguran. Većina muškaraca čija je bolest višeg stepena propustila na inicijalnoj biopsiji otkrivena je naknadnom biopsijom kada je rak u dovoljnoj ranoj fazi da bi se i dalje izlečio.
Imaging, ciljana umjesto slučajne biopsije
Umjesto da prođete kroz nepouzdanu proceduru slučajne biopsije, pacijenti mogu da odu u centar odličnosti za skeniranje prostate sa multi-parametrijskim MRI-om. U iskusnim rukama koristeći najsavremeniju opremu, visokokvalitetni rak može se isključiti sa daleko većom tačnošću od onoga što se može postići s 12-žilnom slučajnom biopsijom. Pored toga, MRI prostate je relativno slep za prisustvo raka 6 ili manje od raka. Budući da bolest nižeg stepena "propušta" MRI prostate, mnogi muškarci pošteđeni su šokom nepotrebne dijagnoze karcinoma.
Ima relativno malo centara za slikanje širom zemlje, možda 50 do 100, koji vrše snimanje prostate sa prihvatljivom tačnošću. Osnovne komponente za pouzdane rezultate su:
- Najsavremeniji, 3-Tesla Multi-Parametarski MRI (mpMRI) skeneri.
- MRI tehničari koji su dobro obučeni kako pravilno izvoditi snimanje prostate
- Lekari pažljivo su se obučavali u tumačenju prikazivanja prostate. Napredak u slikanju prostate se dešava tako brzo da čak i neki radiologi sertifikovani na boardu i dalje ne znaju šta najnovija tehnologija može postići.
Muškarci čiji 3T mpMRI snimci ne pokazuju sumnjive lezije mogu uzeti u obzir napuštanje biopsije i možda prolaze kroz praćenje sa dodatnim imidžingom ako njihova PSA ostane povišena. Kada se otkrije sumnjiva lezija, ciljana biopsija koja koristi najviše 3 ili 4 jezgre može biti usmerena specifično na abnormalnost.
Tumačenje izveštaja o MRI prostate
Doktor koji čita sken sumira svoj opšti utisak o nalazima, koji spadaju u tri osnovne kategorije:
- Nema dokaza o visokokvalitetnoj bolesti (stoga, nema potrebe za biopsijom).
- Otkrivena je sumnjiva lezija. (Ciljana biopsija je neophodna. Ako se dijagnostikuje bolest visokog stepena, potrebno je dalje postavljanje praćenja savjetovanja o liječenju).
- Otkriven je nejasan prostor. (Može se razmotriti bilo koja ciljana biopsija ili alternativa, može se razmotriti kontinuirani monitoring sa drugim skeniranjem od 6 do 12 meseci).
Kada bi Biopsy nejasne lezije
Imaging "vidi" sve vrste stvari osim karcinoma, uključujući ožiljno tkivo, područja aktivnog upale (prostatitis) i nodularne oblasti hipertrofije prostate (BPH). Lezije koje najviše zabrinjavaju su one koje su veće, koje se nalaze u perifernoj zoni prostate, izbuše kapsule ili su povezane sa povećanim protokom krvi ili difuzijom. Dvosmjerna lezija može zahtijevati biopsiju ako naknadne naknadne skanove pokazuju progresivno proširenje. Odluku o tome da li biopsiju odmah napraviti dvosmislenu leziju ili nastaviti da se nadgleda sa periodičnim skeniranjem treba obaviti diskusijom između pacijenta i doktora koji razumeju ovu novu tehnologiju.
Zaustavite PSA skrining sve?
Tokom 2011. godine, zbog zabrinutosti zbog previše dijagnoze iz testiranja PSA i neposredne slučajne biopsije koja je dovela do ozbiljnih neželjenih efekata od nepotrebnih tretmana, američka radna grupa za preventivne usluge preporučila je protiv rutinskog skrininga PSA . Studije pokazuju da su mnogi primarni lekari ove preporuke uzimali u srce i prestali da rade na skriningu. Ali Task Force nedostaje ta tačka. PSA skrining nije problem. Problem se brzo udara u neposrednu nasumičnu biopsiju u bilo kom trenutku kada se javlja porast PSA. Pažljiv, stepen pristup koji počinje sa slikanjem prostate i prati ciljanu biopsiju kada se otkrije abnormalnost, praktično može eliminisati problem prekomernog tretmana.
Konačne misli
Medicinski svet se veoma sporo prilagođava tome kako biopsija nasumične iglice dovodi do nepotrebne dijagnoze Gluason-a 6 raka. Svake godine u Sjedinjenim Državama 100.000 muškaraca je dijagnostifikovano ovim bezopasnim "rakom". Nažalost, mnogi od njih prolaze kroz nepotrebno zračenje ili operacije . Prvi korak ka postizanju boljeg briga za muškarce koji prolaze kroz PSA skrining bi trebao biti široko rasprostranjena upotreba najsavremenije slike, umjesto da se brzo kreće slučajnom biopsijom.
> Izvori:
> Eggener S, i sar. Časopis za urologiju Vol. 185, str. 869, mart 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, str. 126, januar 2010.
> Sakr W, et al. Časopis za urologiju Vol. 150, str. 379, 1993.
> Thompson I, i sar. New England Journal of Medicine Vol. 349, str. 215, juli 2003.
> Preventivna radna grupa SAD. Rak prostate: Skrining. Maj 2012.
> Wilt T, et al. New England Journal of Medicine Vol. 367, str. 203, jul 2012. godine.