Kada je 1994. godine testiranje krvnog testa specifičnog za prostate (PSA) odobreno kao pregledni alat za rano otkrivanje raka prostate, pozdravljeno je kao medicinski proboj koji bi štedio bezbroj života.
Pre toga, nedostatak sistematske metode otkrivanja značio je da se često nije dijagnostikovala kancer prostate dok se nije širila na druge dijelove tela, što znatno povećalo vjerovatnoću da će biti fatalan.
Svake godine od predstavljanja testa PSA, stopa smrtnosti od raka prostate se smanjuje, a slučajevi naprednog raka prostate u vreme dijagnoze pali su za 75 procenata.
Zanatstvo i kontroverzi
Zvuči kao priča o uspehu, zar ne?
Ali jedva generacije kasnije, test PSA je predmet velike konfuzije i kontroverze. Dobila je neuspjelu ocjenu od stručne komisije za medicinske preglede koja se preporučuje protiv njene rutinske upotrebe, i čini se da je pao od koristi među mnogim liječnicima i pacijentima.
To se dešavalo u velikoj meri jer PSA pronalazi previše malignih kancera koje nisu predodređene da budu štetne, bez potrebe da izlažu mnoge muškarce brinu, trošku i potencijalnim komplikacijama lečenja karcinoma.
Kako smo stigli ovde, i koja uloga, ako postoji, ima PSA kod skrininga karcinoma prostate? Da li je test još vredan?
Pravilna upotreba
Kratak odgovor na to poslednje pitanje je da.
Test PSA može pružiti vrijedne informacije kada se pravilno koriste.
Dok ja i drugi urologi podeljujem zabrinutost zbog prevladavanja ne-smrtonosnih karcinoma prostate, mnogi od nas misle da su kritike testa PSA pretjerane.
Kada se koristi na racionalan način, test još uvijek ima vrednost. Da bih shvatio na šta mislim, hajde da se malo podsetimo i ispitamo šta je dovelo do naše trenutne situacije.
Indolentni rakovi
Prvo, važno je znati da svi oblici raka prostate nisu isti.
Mnogi tumori raste vrlo sporo ili uopće ne uzrokuju malo ili bez simptoma . Ovakve vrste tumora nazivaju se indolentnim.
S obzirom da se rak prostate uglavnom javlja kod starijih muškaraca - prosječna starost pri dijagnozi je 66 - i pošto tretman sa operacijama i zračenjem može imati neželjene neželjene efekte, kao što su impotencija ili incontinencija, logična stvar u ovim sporim rastućim slučajevima je samo pazi na stvari. Zdravstveni izraz za ovo je aktivni nadzor, što podrazumeva periodične preglede i ponovnu procenu agresivnosti raka.
Gotovo 100% pacijenata čiji se rak nije širio izvan prostate živi najmanje pet godina nakon dijagnoze. Stavite na drugi način, koliko će vremena za indolentni tumor prostate napredovati i uzrokovati štetu kod ovih pacijenata ako je to često često duže od preostalog života.
Agresivni rakovi
Drugi rak prostate, međutim, su agresivni, brzo rastući i potencijalno fatalni. Oni zahtevaju pravovremeni tretman . Što su ranije otkriveni, to je bolja šansa za uspeh.
Pacijenti čiji je kancer i dalje relativno sadržan u prostatu i bliskom tkivu kada su dijagnostifikovani, skoro su sigurni da su živi za pet godina.
Ali oni čiji je kancer prostate proširen na udaljenim limfnim čvorovima, kostima ili drugim organima, imaju lošu 29 posto petogodišnju stopu preživljavanja.
Dakle, možete videti zašto je rano otkrivanje važno. Ali to je samo pola bitke. Mogućnost da se predvidi tok pacijentovog raka prostate - znajući da li je to sporo, neaktivna vrsta, agresivna, brzo rasprostranjena vrsta ili nešto između među njima - takođe je presudna.
Unapređenje testa prstiju
U većem delu 20. veka, jedini ljekari alata za testiranje karcinoma prostate imali su im podmazani kazaljki sa gumenim glovesom - strašni digitalni rektalni ispit ili DRE.
Tumačenje organa zbog znakova proširenja ili grudvica dalo je nagoveštaj da li je tumor bio prisutan. Ali to nije bilo definitivno, svakako nije bilo udobno, i nije moglo pružiti nikakve informacije o vjerovatnom kursu raka. Za to određivanje su korišćena biopsija hirurškog tkiva i drugi praćeni testovi.
Kao što možete zamisliti, do trenutka kada je tumor prostate dovoljno veliki da se oseća, verovatno je bio prilično napredan, što je značilo da je verovatno bio nezdravljiv. DRE nije bio idealan metod ranog otkrivanja.
Zatim je došao PSA test. Detektuje količinu proteina koji se naziva prostate specifični antigen koji proizvodi ćelije prostate i cirkuliše u krvotoku.
Nivo PSA je često povišen kod muškaraca sa rakom prostate. Kombinacija testa DRE i PSA dramatično je poboljšala našu sposobnost da rano uhvate tumore prostate.
Manjosti PSA uključuju overdiagnozu
Međutim, PSA test ima i niz nedostataka.
Prvo, druge stvari, pored karcinoma prostate, mogu dovesti do porasta nivoa PSA-ne-kancerogenih stanja, kao što je zapaljenje prostate ili proširenje koje se dešava sa starenjem, na primjer. Drugo, nema jasnog "normalnog" PSA nivoa. Mnogi muškarci sa visokim PSA rezultatom zapravo nemaju rak prostate, dok neki imaju nizak nivo. Treće, stope "lažno pozitivnog" testa su visoke, što uzrokuje nepotrebnu zabrinutost kod pacijenata koji nemaju rak. I na kraju, test PSA ne može razlikovati medju sporim rakom koji ne trebaju terapiju i agresivni koji rade.
Rasprostranjeno usvajanje PSA testa početkom devedesetih godina prošlog veka značilo je da je u ranoj fazi otkriveno mnogo više karcinoma prostate, pre bilo kakvih simptoma - dobra stvar za one kojima je potrebno odmah lečenje, ali ne i za one koji nisu.
Povećana je stopa preživljavanja raka prostate, ali je i broj muškaraca sa indolentnim tumorima koji su nepotrebno bili podvrgnuti biopsiji, hirurški uklonili svoju prostatu, trpeli radioterapiju i doživeli nesretne neželjene efekte tih procedura.
Dve velike studije procijenile su stopu raka prostate "overdiagnoza" (otkrivanje tumora koji nije ugrozio život) zbog rezultata PSA testa između 17 i 50 procenata.
I istraživači nisu našli jasne dokaze da je redovna analiza PSA bila direktno odgovorna za značajan pad smrti od raka. (Pada stopa smrtnosti od raka prostate koju sam spomenuo u drugom stavu ovog članka mogla je biti usled brojnih drugih faktora, uključujući i poboljšane tretmane .)
Grupe se ne slažu o testiranju
Na šta su lekari i pacijenti bili prepušteni da se rvaju test je izgledao kao mešovita torba: otkrila je mnogo raka u ranom stadijumu, da li su im trebali lečenje ili ne, i čini se da to ne čini mnogo sama po broju karcinoma prostate.
Do 2008. godine, Radna grupa za preventivne usluge SAD, uticajni panel stručnjaka za primarnu negu i preventivnu medicinu (ali ne i za urologiju ili rak), preporučio je muškarcima 75 i starijim da ne prolaze kroz PSA skrining. Tokom 2012. godine, veće je proširilo svoje savetovanje protiv PSA testiranja kako bi uključilo muškarce svih uzrasta, rekavši da je povreda testa prevazišla njegove koristi.
Nekoliko drugih medicinskih grupa se nije složilo, tvrdeći da će mlađi pacijenti sa potencijalno lečljivim rakom prostate i onima sa povećanim rizikom (kao što su muškarci afričkog porekla i oni sa porodičnom istorijom karcinoma prostate) i dalje dobiti od redovnih PSA testova. Oni su upozorili da smanjenje skrininga može uzrokovati povratak u dane kad nije otkriven kancer prostate do svoje napredne, neizlečive faze.
Bez dogovorenih smernica, doktori i pacijenti su uhvaćeni u sredini. Doktori često su ostavili odluku o testiranju svojim pacijentima. Stopa skrininga PSA je pala, kao i dijagnoze ranih stadija (i verovatno nepostojećih) karcinoma prostate.
Međutim, nedavna studija je pokazala da je broj novih dijagnostikovanih slučajeva naprednog raka prostate od 2007. godine naglo porastao. Iako je bilo kritike u pogledu metoda studije, to nije težak zaključak da manje opservacije raka prostate znači više slučajeva važni i rakljivi karcinoma neće biti uhvaćen dok se ne rašire.
Racionalni pristup testu PSA
Dakle, u ovom zbunjujućem okruženju, šta pacijent treba da uradi? U idealnom slučaju, neko bi izmislio pametniji test skrininga - koji ne samo pouzdano identifikuje rani stadijum raka prostate, već može precizno predvidjeti njen tok, razjašnjavajući kako i kako se liječi.
Na sreću, postoje poboljšani skrining testovi u cjevovodu, kao i drugi događaji koji bi trebali pomoći u poboljšanju dijagnostičke tačnosti.
U međuvremenu, evo pristupa PSA testu koji preporučujem i koji koristim kod mojih pacijenata:
- Dobijte prvobitni "benchmark" PSA u 50. godini. Vaš lekar može naručiti test i raspravljati o rezultatima s vama. Ako rezultat testa, u kombinaciji sa vašom medicinskom istorijom i drugim kliničkim informacijama ukazuje na mali rizik od razvoja kancera prostate, naknadna PSA testiranja treba ponoviti svakih pet godina.
- Ako vaš početni PSA test i medicinske informacije u 50. godini pokazuju povišeni rizik od raka prostate, ali nemate simptome, trebalo bi da imate skrining svake druge godine koristeći jedan od pametnijih testova krvi koje sam ranije pomenuo (testovi 4Kscore ili Prostate Health Index ), i moguće MR skeniranje prostate. Razgovarajte sa svojim doktorom o ovim opcijama. Na osnovu rezultata ovih testova, vi i vaš lekar mogu zajedno da odlučite koji su dodatni koraci, ako ih ima, potrebni.
- Ako je do 60 godina vaš nivo PSA ispod 2 nanograma po mililitru, vaša šansa da razvijete agresivni rak prostate u preostalom životu je vrlo mali - 1 ili 2 procenta. U tom trenutku, sigurno je ponoviti PSA test mnogo manje često nego svakih pet godina ili potpuno zaustaviti testiranje.
Ovim pristupom uobičajenog osećaja, još uvijek možemo uhvatiti visokokvalitetne kancere kojima je potrebno lečenje, a takođe smanjuju verovatnoću dijagnostikovanja tumora slabijeg stepena koje nisu štetne, ali koje bi uzrokovale nepotrebnu zabrinutost i liječenje.
Dr. Klein je predsjednik kliničkog kliničkog instituta Glickman urološke i bubrežne bolesti, nacionalni program za urologiju broj 2, rangiran u US News & World Report-u.
> Izvori:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, i sar. Efekat preporuke USPSTF Grade D protiv skrininga za rak prostate na dijagnozama raka prostate raka u Sjedinjenim Državama. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Suprotstavljeni pogledi: pacijenti sa više naprednim rakom prostate otkrivaju preporuke USPSTF-a. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, i sar. Ono što je Radna grupa za preventivne usluge u SAD-u propustila u preporukama za otkrivanje raka prostate. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Skrining za rak prostate: Izjava preporuke Radne grupe za preventivne usluge. Ann Intern Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 120-34.
> Pregledi, epidemiologija i rezultati završetka (SEER) Statički podaci o stanju: rak prostate. Nacionalni institut za rak. Pristupite na http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html