Izbor dijalize nije valjana opcija, ali kakve su reakcije
Pacijenti sa naprednom bubrežnom bolešću koji se približavaju fazi 5 imaju dva izbora kada je u pitanju upravljanje njihovom oboljenjem, bilo da se započne na neku vrstu dijalize (na centralnoj hemodijalizi koja je najčešća u SAD, ili na kućnoj dijalizi koja može biti ili hemodijaliza ili peritonealna dijaliza ), ili dobijanja transplantacije bubrega. Ali šta ako pacijent ne može imati ili ne želi ni jednu od ovih opcija iz bilo kog razloga.
Šta se događa kada pacijent sa bubrežnom insuficijencijom ne dobije dijalizu ili transplantaciju? Koliko dugo mogu očekivati da žive? Ovaj članak će pokušati odgovoriti na nekoliko ovih pitanja.
NIJE IZABRANE DIJALIZE JE VLASTI IZBOR, ALI SAMO ZA PRAVI PACIJENT
Odlučivanje ko je taj "pravi pacijent" je odluka koja se najbolje prepušta raspravi između pacijenta i njihovog nefrologa . Tradicionalno, kada se pacijenti ne smatraju kandidatima za dijalizu, nefrolozi bi rekli: "Mi ćemo zadržati dijalizu na gđi X". Međutim, kažu da "zadržavanje" ima negativne konotacije (mislite "mi ćemo odbiti životnu podršku itd."). Za tipičnog pacijenta i njihove porodice stiče se utisak da lekar neće ponuditi ništa i mi u osnovi čekamo dok pacijent umre. Međutim, to ne može biti daleko od istine, jer se mnogim komplikacijama bubrežne bolesti mogu i trebaju upravljati lekovima.
Drugim riječima, nefrolozi su i dalje mogli puno ponuditi; gotovo sve što nije bilo povezivanje pacijenta sa mašinom za dijalizu. Stoga, kako bi se bolje komuniciralo o onome što je još uvek moguće za pacijenta, odgovarajući termin za ne-dijalizno upravljanje bubrežnom insuficijencijom, koji se sada koristi, je Maximal Conservative Management (MCM) .
Ovde je detaljno opisano.
KO JE IDEALNI PACIJENT ZA KONZERVATIVNO UPRAVLJANJE PROBLEMOM VEČERA I ZAŠTO NIJE ZA SVE
Ne bi svaki pacijent nužno postao dobar kandidat za MCM, a druge opcije bi mogle biti prikladnije. Konzervativno upravljanje se dobro uklapa u različite postavke. To bi moglo uključiti naprednu starost i krhkost, tešku demenciju, prisustvo drugih teških bolesti kao što su otkazi srca ili metastatski rak, itd. U takvim slučajevima je teško uvijek predvidjeti da li dijaliza ne bi ništa dodala kvalitetu / količini života. I često, pacijenti jednostavno gledaju u "veliku sliku", naročito ako je životni vek ograničen.
Međutim, MCM nije za sve. Pacijente treba obrazovati da postoji samo toliko komplikacija bubrežne insuficijencije koje se mogu lečiti pilulama, a neki simptomi / znaci će odgovoriti samo na dijalizu. To je zbog toga što se tzv. Uremski toksini koji se akumuliraju u bubrežnom otpuštanju i koji predstavljaju razlog za većinu komplikacija neće biti uklonjeni konzervativnim menadzmentom (iako čak i na dijalizu ne moraju nužno ukloniti sve one). Pacijent i lekar bi možda trebali sjediti zajedno kako bi prevazišli očekivanja i nacrtali plan za brigu.
A kada se govori o očekivanjima, često se pojavljuju dva pitanja od pacijenata koji odbijaju dijalizu:
- Kako bih se osjećao ako odbijem dijalizu?
- Da li bih skratio životni vek ako odbijem dijalizu?
S obzirom na malu količinu podataka, ovo nije jednostavna pitanja za odgovor. Ali imamo više podataka o očekivanom životu kod pacijenata koji se opredeljuju za dijalizu. Prema izveštaju o sistemu bubrežnih podataka Sjedinjenih Država, očekivani opstanak pacijenata na dijalizi može se razlikovati od 8 godina (kod pacijenata od 40 do 44 godina) do 4,5 godine (pacijenti od 60 do 64 godine). To je, međutim, prosek sa velikim fluktuacijama u zavisnosti od starosne dobi pacijenta, nutricionog statusa i prisustva drugih socijalnih bolesti, kao što su ishemijska bolest srca, rak itd.
Takođe bih želeo da vam skrenem pažnju na grafikon koji upoređuje očekivanje normalnog 55-godišnjeg muškarca sa sličnim pacijentom na dijalizi, ili onom koji je dobio transplantaciju bubrega.
ŽIVOT I ŽIVOTNI SPAN SA I BEZ DIJALIZE
Pogledajmo neke studije koje su pokušale da uporede opstanak između ove dve kategorije. Studija o pacijentima sa bolešću bubrega na stadijumu 5, koja je bila najmanje 80 godina starosti, prijavila je prosečan životni vek koji je bio 20 mjeseci duži (29 meseci vs 9 meseci) kod pacijenata koji su odabrali dijalizu. Još jedna studija koja je upoređivala preživljavanje između pacijenata koji su se opredelili za dijalizu sa onima koji su izabrali konzervativno liječenje takođe su izvijestili o boljem preživljavanju kod pacijenata koji su odabrali dijalizu. Svi pacijenti bili su stariji od 75 godina. Stopa preživljavanja od 1 godine bila je 84% u grupi koja je odabrala dijalizu, a 68% u grupi koja je izabrala ne-dijalizno upravljanje. Iz ovih podataka može se zaključiti da pacijenti koji se ne odlaze na bubrege, koji se odluče za dijalizu, uopšte žive duže.
Međutim, gornja bi bila pojednostavljena pretpostavka. Pacijenti sa naprednom bubrežnom bolešću će često imati više drugih ozbiljnih bolesti, kao što su srčana insuficijencija, dijabetes, kancer, itd. ono što mi ljekari nazivamo "komorbiditetima" . I ako pogledamo podatke o kojima smo već pomenuli, shvatamo da je očekivani životni vek kod pacijenata koji su imali druge ozbiljne socijalne bolesti kao što je ishemijska bolest srca, zapravo nisu se razlikovali; da li su izabrali dijalizu ili ne ! Drugim riječima, kod pacijenta koji ima teške komorbiditete, opstanak može biti određen više ovim uslovima nego od toga da li je pacijent dijaliziran ili ne. Poruka za preuzimanje je da će dijaliza povećati vaš životni vijek sve dok nemate više drugih ozbiljnih bolesti pomenutih gore. Takođe ću vam skrenuti pažnju na Slika 2 iz ovog članka koja potkrepljuje ono što smo upravo razgovarali.
Na kraju, dozvolite mi da navedem važnu statistiku (detalje ovde, ovde i ovde). Prosečan životni vek nakon pacijenta koji se već nalazi na dijalizi uzima se od dijalize 6 do 8 dana, ali ekstremni opseg može da varira između 2 i 100 dana.
FUNKCIONALNI STATUS I KVALITET ŽIVOTA BEZ DIJALIZE
Za pacijente koji odluče da ne izaberu dijalizu nakon diskusije sa svojim nefrologima, očigledno pitanje koje se pojavljuje je "kako bih se osećao"? Većina pacijenata je u stvari više zabrinuta zbog ovoga nego što je moguće smanjenje očekivanog trajanja života.
Godine 1949. dr David Karnofsky je opisao skalu (100 je normalna zdrava osoba, a 0 implicira smrt) koja bi se mogla koristiti za objektivno merenje funkcionalnog statusa pacijenata sa rakom. Skala se sada primjenjuje kako bi se mjerila stopa funkcionalnog pada bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, koji se konzervativno upravlja bez dijalize. U članku ovdje (vidi Sliku 1) opisano je šta će ti pacijenti biti sa stanovišta funkcionalne / kvalitete života u poslednjoj godini svog života. Ono što je zanimljivo jeste da bi takvi pacijenti verovatno trebali samo povremeno pružiti pomoć do poslednjeg meseca svog života, nakon čega će vidjeti strmog pada u njihovom funkcionalnom statusu, čime se postepeno zahtijeva posebna briga / bolnički prijem. Skala i članak nam daju još saznanja o tome šta očekivati kada se pacijentima koji pate od bubrega gledaju u budućnost i odluče se odlučiti za život bez dijalize. Ovde bih želeo da naglasim da su ovi zaključci zasnovani na pretpostavci da su pacijenti dobro konzervirani, na neagresivan način. To je ono što sada nazivamo Maksimalno konzervativno upravljanje (MCM) i evo njegovih detalja.