Naslednja hemoragična telangiektazija, ili HHT, je genetski poremećaj koji pogađa krvne sudove. Takođe, zvani Osler-Weber-Rendu sindrom, HHT rezultira simptomima i manifestacijama koje mogu mnogo da variraju od osobe do osobe.
Takođe je moguće imati HHT i ne znate da ga imate, a neki su prvi dijagnostifikovani nakon što razviju ozbiljne komplikacije zbog HHT.
Skoro 90 odsto onih sa HHT imaće ponavljajuće nosove u nosu, ali su i teže komplikacije relativno česte. Ozbiljne komplikacije delimično zavise od toga gde se nalaze abnormalni krvni sudovi i obuhvataju unutrašnje krvarenje i moždani udar, ali HHT takođe može i da govori godinama.
Šta je HHT?
HHT je nasledno stanje koje utiče na vaše krvne sudove na načine koji mogu dovesti do abnormalnosti koje se kreću od veoma nevinih do potencijalno opasnih po život kada pogledate čitav životni period. Iako znaci i simptomi mogu biti prisutni ranije, često je slučaj da se ozbiljnije komplikacije ne mogu razviti tek nakon 30 godina.
Postoje dve glavne vrste poremećaja krvnih sudova koje mogu uticati na osobe sa HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenske malformacije ili AVM.
Telangiectasia
Termin telangiektazija se odnosi na grupu malih krvnih sudova (kapilara i malih venula) koje su postale neuobičajeno dilatirane.
Iako se mogu formirati u svim različitim delovima tela, najjednostavnije telangiektazije se najčešće vide, a najčešće se smatra da se pojavljuju u blizini površine kože, često na licu ili na butinama, ponekad se nazivaju i "paukove vene" ili "lomljene vene".
Mogu se videti i na vlažnim sluznicama ili oblicima, kao što su u usta na obrazima, desni i usne.
Crvene ili purpurne su u nijansi, a izgledaju kao lutke, žičane niti ili spidery mreže.
Uticaj i upravljanje telangiektazijama
Telangiektazija kože i mukoznih membrana (vlažna obloga usta i usana) su česta među pacijentima sa HHT. Telangiektasije se javljaju dok je osoba mlada i napreduje sa godinama. Krvenje može doći od ovih lokacija, ali obično je blago i lako kontrolirano. Terapija laserske ablacije se ponekad koristi ako je potrebno.
Telangiektasije nosa - u oblogu nosnih disajnih puteva - su razlogi zbog kojih se nosioci krvne grupe često javljaju kod ljudi sa HHT. Oko 90 odsto ljudi sa HHT ima ponavljajuće nosove. Nosebleidi mogu biti blagi ili teži i ponavljani, što dovodi do anemije ako se ne kontroliše. Većina ljudi koji imaju HHT razvijaju nos brazda pre 20 godina, ali starost početka može se dosta razlikovati, kao i težinu stanja.
U gastrointestinalnom traktu, telangiectasias se nalazi kod oko 15 do 30 procenata osoba sa HHT. Oni mogu biti izvor unutrašnjeg krvarenja, međutim, ovo retko se javlja pre 30 godina. Tretman se razlikuje u zavisnosti od težine krvarenja i individualnog pacijenta. Dopunjavanje željeza i transfuzija po potrebi mogu biti dio plana; estrogen-progesteron terapija i laserska terapija mogu se koristiti za smanjivanje ozbiljnosti krvarenja i potrebe za transfuzijom.
Arteriovenske malformacije (AVM)
Arteriovenske malformacije ili AVM predstavljaju drugu vrstu malformacije krvnih sudova, često se javljaju u centralnom nervnom sistemu, pluća ili jetre. Oni mogu biti prisutni na rođenju i / ili se razvijaju tokom vremena.
AVM-ovi se smatraju malformacijama jer krše redovnu sekvencu koju krvni sudovi obično prate kako bi isporučili kiseonik u tkiva i preneli ugljendioksid do pluća, koji se izdahnu: krv kiseonik normalno ide iz pluća i srca, iz aorte, do najveće arterije, do manjih arterija do arteriola, a čak i manjih arteriola najranije do najmanjih manjih kapilara; tada, deoksigovana krv teče u sitne venule do malih vena do većih vena, na kraju do velikih vena, kao što je superiorna vena kava, i nazad u srce, itd.
Nasuprot tome, kada se razvija AVM, postoji neuobičajen "tangl" krvnih sudova koji povezuju arterije sa venama, u određenom dijelu tijela, a to može da naruši normalan protok krvi i cirkulaciju kiseonika. Skoro je kao da se međudržavni autoput iznenada isprazni na parkirno mjesto, nakon čega se automobili malo okreću pre nego što se vrate na međudržavno stanovništvo, možda će se krenuti u pogrešnom pravcu.
Uticaj i upravljanje AVM-ima
Kod ljudi sa HHT, AVM se mogu javiti u plućima, mozgu i centralnom nervnom sistemu, i cirkulaciji jetre. AVMs mogu puknuti da izazovu abnormalno krvarenje, što dovodi do moždanog udara, unutrašnjeg krvarenja i / ili teške anemije (nedovoljno zdrave crvene krvi, što rezultira umorom, slabostima i drugim simptomima).
Kada se AVM formiraju u plućima kod ljudi sa HHT, stanje možda neće dobiti medicinsku pomoć dok osoba nije starijih od 30 godina. Osoba može imati AVM u plućima i to ne zna jer nemaju simptome. Alternativno, ljudi sa plućnim AVM-om mogu iznenada razviti masivno krvarenje, kašalj krv. AVM pluća mogu takođe uzrokovati štetu, čime je dostava kiseonika telu podpar, a osoba se oseća kao da ne može dobiti dovoljno vazduha kada leži u krevetu noću (ovaj simptom se češće javlja zbog ne-HHT uslovi, poput srčane insuficijencije, međutim). Nešto što se zove paradoksalni embolij, ili krvni ugrušci koji potiču iz pluća, ali putuju u mozak, mogu izazvati moždani udar kod nekoga sa HHT koji ima AVM u plućima.
AVM u plućima mogu se tretirati sa nečim što se zove embolizacija, pri čemu se blokada namerno stvara u abnormalnim krvnim sudovima, ili hirurški, ili može postojati kombinacija obe tehnike.
Pacijenti sa AVM-om pluća trebaju primati redovne CT skenere za detekciju rasta ili ponovno formiranje poznatih područja malformacija i otkrivanje novih AVM-ova. Skrining za AVM pluća se takođe preporučuje pre nego što zatrudni jer promene fiziologije majke koja su uobičajeni dio trudnoće mogu uticati na AVM.
Pošto mnogi od 70% ljudi sa HHT razvijaju AVM u jetri. Ovi AVM-ovi često čuju i videće se samo slučajno kada se skenira iz nekog drugog razloga. AVM u jetri takođe imaju potencijal da budu ozbiljni u nekim slučajevima, međutim, mogu dovesti do problema sa cirkulacijom i problema sa srcem, a vrlo rijetko, otkazivanje jetre za koje je potrebna transplantacija.
AVM kod ljudi sa HHT uzrokuje probleme u mozgu i nervnom sistemu u samo oko 10-15 posto slučajeva, a ovi problemi se pojavljuju kod starijih osoba. Opet, međutim, postoji potencijal za ozbiljnost, pri čemu moždani i kičmeni AVM mogu izazvati razarajuće krvarenje ukoliko rupture.
Ko je pogođen?
HHT je genetski poremećaj koji se od roditelja prenosi na djecu na dominantan način, tako da svako može naslediti poremećaj, ali je relativno retko. Frekvencija je slična kod muškaraca i žena.
Sve u svemu, procenjuje se da se to dešava kod oko 1 od 8000 ljudi, ali u zavisnosti od vaše etničke pripadnosti i genetske šminke, vaše stope mogu biti mnogo veće ili mnogo niže. Na primjer, objavljene stope prevalencije za pojedince afro-karibskih porekla na Nizozemskim Antilima (ostrva Aruba, Bonaire i Curaçao) imaju neke od viših stopa, sa procjenama na 1 od 1.331 osoba, dok je u najsjevernijim krajevima Engleske stope se procenjuju na 1 u 39.216.
Dijagnoza
Dijagnostički kriterijumi Curaçao, koji se nazivaju po karipskom ostrvu, odnose se na shemu koja se može koristiti za utvrđivanje verovatnoće da ima HHT. Prema kriterijumima, dijagnoza HHT je definitivna ako su 3 od sljedećih kriterijuma prisutni, mogući ili sumnjivi ako su 2 prisutni, a malo je vjerovatno ako je prisutno manje od 2:
- Spontane, rekurentne krvarenje u nosu
- Telangiectasias: višestruke, spidery vene patches na karakterističnim mestima - usne, u usta, na prstima i na nosu
- Unutrašnje telangiektasije i malformacije: gastrointestinalne telangiektasije (sa ili bez krvarenja) i arteriovenske malformacije (pluća, jetra, mozak i kičmeni moždine)
- Porodična istorija: rođak prvog stepena sa naslednom hemoragičnom telangiektazijom
Vrste
Prema pregledu o ovoj temi od strane Kroona i kolega iz 2018. godine, poznato je 5 genetskih tipova HHT i jednog kombinovanog juvenilnog polipoznog sindroma i HHT.
Tradicionalno, opisani su 2 glavna tipa: tip I povezan je sa mutacijama u genu nazvanog endoglin genom. Ova vrsta HHT takođe ima tendenciju da ima visoku stopu AVM-a u plućima ili plućnim AVM-ima. Tip 2 je povezan sa mutacijama u genu koji se naziva gen kinaze-like-like receptor-aktivator-receptor (ACVRL1). Ovaj tip ima niže stope plućnih i moždanih AVM-a nego HHT1, ali veća stopa AVM-a u jetri.
Mutacije u endoglinskom genu na hromozomu 9 (HHT tip 1) i ACVRL1 genom na hromozomu 12 (HHT tip 2) obojica su povezani sa HHT. Veruje se da su ovi geni važni kako telo razvija i popravlja krvne sudove. Nije tako jednostavno kao 2 gena, međutim, u tome nisu svi slučajevi HHT proizašli iz istih mutacija. Većina porodica sa HHT ima jedinstvenu mutaciju. Prema istraživanju Prigode i kolega, sada potencijalno datirano, prijavljeno je 168 različitih mutacija u endoglin genu i 138 različitih ACVRL1 mutacija.
Pored endoglina i ACVRL1, nekoliko drugih gena je povezano sa HHT. Mutacije u genu SMAD4 / MADH4 povezane su sa kombinovanim sindromom nečega što se zove juvenilna polipoza i HHT. Juvenilni polipozni sindrom, ili JPS, je nasledno stanje identifikovano prisustvom ne-kancerogenih rasta ili polipa, u gastrointestinalnom traktu , najčešće u debelom crevu. Rastovi se mogu pojaviti iu stomaku, tankom crevu i rektumu. Tako, u nekim slučajevima, ljudi imaju i HHT i sindrom polipoze, a ovo je povezano sa mutacijama SMAD4 / MADH4.
Monitoring i prevencija
Pored lečenja telangiektasija i AVM-a po potrebi, važno je da se ljudi koji imaju HHT budu nadgledani, nešto bliže od drugih. Doktor Grand'Maison završio je detaljan pregled HHT-a 2009. godine i predložio opšti okvir za monitoring:
Na godišnjem nivou treba provjeriti nove telangiektasije, krvaveže nosača, gastrointestinalnog krvarenja, simptome u grudima, kao što su kratko udisanje ili kašalj krvi i neurološki simptomi. Provera krvi u stolici takođe treba obavljati godišnje, kao i potpuna krvna slika za otkrivanje anemije.
Preporučeno je da se svakih nekoliko godina u detinjstvu vrši pulsna oksimetrija za ekran plućnih AVM-a, praćena slikanjem ako su nivoi kiseonika u krvi nizak. Kod 10 godina preporučuje se obrada kardiovaskularnog sistema kako bi se proverili ozbiljni AVM koji mogu uticati na sposobnost srca i pluća da rade svoj posao.
Kod onih sa ustanovljenim AVM-om u plućima preporučuje se monitoring još češće. Skrining jetre za AVM nije prioritetno visoko, ali se može uraditi, dok se MRI mozga za isključivanje ozbiljnih AVM-ova preporučuje najmanje jednom prilikom nakon dijagnoze HHT-a.
Istražni tretmani
Bevacizumab se koristi kao terapija karcinoma jer je tumor gladan ili anti-angiogeničan terapija; ona sprečava rast novih krvnih sudova, a to uključuje i normalne krvne sudove i krvne sudove koji hrane tumore.
U nedavnoj studiji Steinegera i kolega, 33 pacijenta sa HHT su uključeni da istraže efekte bevacizumaba na osobe sa telangiektazijom nosa. U prosjeku, svaki pacijent imao je oko 6 intranazalnih injekcija bevacizumaba (opseg, 1-16), au ovoj studiji je posmatrano u prosjeku oko 3 godine. Četiri pacijenta nisu pokazala poboljšanje posle tretmana. Jedanaest pacijenata je pokazalo inicijalno poboljšanje (niži rezultati simptoma i manja potreba za transfuzijom krvi), ali je lečenje prekinuto pre kraja studije, jer je efekat postepeno postepeno trajao uprkos ponovljenim injekcijama. Dvanaest pacijenata je nastavilo da daje pozitivan odgovor na tretman na kraju studije.
Nijedan lokalni neželjeni efekat nije primećen, ali jedan bolesnik je razvio osteonekrozo (bolest kostiju koja može ograničiti fizičku aktivnost) na oba kola tokom terapije. Autori su zaključili da intranazalna injekcija bevacizumaba predstavlja efikasan tretman za većinu umerenih i teških vrsta HHT-povezanih nosača krvnih sudova. Ipak, trajanje efekta lečenja varira od pacijenta do pacijenta, a razvoj otpornosti prema terapiji se činio prilično čestim.
Skrining
Skrining za bolest je područje koje se razvija. Nedavno su Kroon i kolege predložili da se sistematski pregledi obavljaju kod pacijenata sa sumnjivim HHT. Preporučuju kako kliničko tako i genetsko ispitivanje pacijenata osumnjičenih za HHT da potvrdi dijagnozu i da spreče komplikacije povezane sa HHT.
> Izvori:
> Grand'Maison A. Hereditarna hemoragična telangiektazija. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME i dr. Sistematski pregled u naslednoj hemoragični telangiektazi: pregled. Curr Opin Pulm Med . 20. februar; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub ispred štampanja].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, i dr. Hereditarna hemoragična telangiektazija: otkrivanje mutacija, osetljivost na testiranje i nove mutacije. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, i dr. Dugotrajno iskustvo sa intranazalnom terapijom bevacizumabom. Laringoskop. 2018, 22. februara doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub ispred štampanja].