Medicinska dokumentacija je od suštinskog značaja za posao medicinskog kodera . Jedna od glavnih odgovornosti medicinskog kodera je pretvaranje informacija u medicinskoj evidenciji u dijagnozu i šifre procedura za obračun . Kod kodiranja ljekarskih napomena, važno je nikad ne pretpostaviti. Ako niste sigurni ili nejasni, uvek objašnjavajte od lekara.
Postoje dve vrste dokumenata koji pomažu medicinskom koderu u kodiranju kancelarijske beleške i operativne napomene.
- Kancelarijske beleške sastoje se od pacijentovog razloga posjete, simptoma, bolesti i dijagnoza, nalaza lekara, plana lečenja i plana praćenja.
- Operativne napomene sastoje se od preoperativne dijagnoze, postoperativne dijagnoze, usluga i procedura, kao i opisa svega što se dogodilo prije, tokom i nakon postupka.
Kada razjašnjavate dokumentaciju, uverite se da sve beleške koje je napisao lekar podržavaju dijagnozu i procedure. Takođe, obezbedite da dijagnoza pruža medicinsku nuždu za procedure navedene u napomenama.
Dodeli ICD-10 kodove i CPT kodove
Medicinski koder mora odrediti kodove za dijagnozu i procedure dokumentovane u evidenciji pacijenta.
Dijagnostički kodovi
Dijagnostički kodovi su dodeljeni u Međunarodnoj knjizi klasifikacije bolesti (ICD). Sadašnje izdanje je ICD-10 . ICD-10 je implementiran od strane Centara za Medicare i Medicaid usluge (CMS) 1. oktobra 2015. godine, zamenjujući ICD-9.
Usluge koje se pružaju do 1. oktobra 2015. godine moraju biti fakturisane sa ICD-9 kodovima, čak i ako usluge ne budu naplaćene sve do 1. oktobra 2015. godine. Usluge pružene nakon ICD-10 implementacije 1. oktobra 2015, moraju biti fakturisane sa ICD -10 kodova.
Procedure kodova
Kodovi postupaka dodeljeni su iz knjige Current Procedural Terminology (CPT), koja je odredila Američka medicinska asocijacija (AMA).
U CPT knjizi su navedeni CPT kodovi , postupak usklađivanja i definicije koje koriste ljekari, ambulantne bolnice i ambulantni hirurški centri (ASC). Bolničke bolničke procedure nisu navedene u CPT knjizi. Ovi kodovi se nalaze u ICD-10-PCS knjizi, zameni za ICD-9 Volume 3.
Ostanite trenutno na kodnim uputstvima
- Posetite stranicu AMA. Na sajtu se daju dopune, isteka, ažuriranja i revizije priručnika za kodiranje. AMA web stranica pomaže koderima da održavaju svoje profesionalno znanje i vještine ažurne, učestvuju u događajima koji pomažu u razvijanju i održavanju kompetencija kodiranja, upoznaju se sa smjernicama i propisima i dobijaju informacije kako bi poboljšali kvalitet njihovog rada. AHIMA i AAPC takođe imaju web stranice koje redovno pružaju pravovremene, detaljne i ažurne informacije medicinskim koderima.
- Uzmite ažuriranja za CMS kodiranje. CMS objavljuje ažuriranja na web stranici CMS-a godišnje. Takođe nudi resurse provajdera, statute i propise i informacije o Medicare specifičnim za usluge. Nosači Medicare su takođe izvrsni izvor za redovne izmjene u ažuriranju. Coderi se mogu prijaviti za listu listova.
- Mreža sa drugim koderima. Kodiranje je tako široko područje, jedan koder ne može znati sve što je potrebno znati o kodiranju. Ponekad koderi napreduju u situacijama u kojima im je potrebna dodatna pomoć. Coderi mogu biti odličan resurs, često najbolji resurs, jedni za druge. Iako su zajedničke informacije od suštinskog značaja, važno je biti pažljiv na koji savet ili pomoć je prihvaćen. Forumi za kodiranje su jedno područje da se držite dalje. Svako može odgovoriti na pitanja o forumima za šifriranje, koji mogu dovesti kodera da krši propise o kodiranju.
- Pročitajte uputstva CPT-a. Upute u priručniku za CPT kodove su posebno namenjene pomoću kodera sa svim relevantnim informacijama o kodiranju kao što su pronalaženje kodova, kategorija kodova, opisi kodova, koji kodovi se mogu računati zajedno i koji kodovi trebaju biti fakturirani sami.