Medicaid - Payer of Last Resort

Zašto se Medicaid zaračunava poslednje

Medicaid je zajednički finansiran državni i savezni program koji pomaže zdravstvenim troškovima pojedinaca sa ograničenim prihodima. Primaoci medicaid uključuju odrasle osobe sa niskim prihodima, djecu i osobe sa određenim vrstama invaliditeta. Iako mnogi pojedinci koji primaju benefite Medicaid nemaju bilo kakvo drugo osiguranje, pored Medicaida postoje i oni koji imaju još jedan osiguranika, kao što je osiguranje pod pokroviteljstvom poslodavca ili Medicare .

Ukoliko postoji još jedan obveznik, Medicaid je uvek krajnji korisnik plaćanja. To jednostavno znači da Medicaid uvek plaća poslednje vreme kada postoji drugo osiguranje. Ovo se takođe naziva odgovornost treće strane (TPL), pri čemu je drugi obveznik treća strana koja je odgovorna za pokriće. Druge dve stranke su pacijent i Medicaid.

Primarno osiguranje - Odgovornost trećih lica i Medicaid

Medicinska kancelarija ili drugi zdravstveni radnik može da prijavi Medicaid za nadoknadu za usluge. Ovo može rezultirati odbijanjem povratnika davatelju koji im upućuje računa o primarnom osiguranju. Ovo se dešava jer Medicaid ima datoteku da primalac ima drugo osiguranje.

Primalci su obavezni da obaveštavaju Medicaid o bilo kom informacijama o zdravstvenom osiguranju. Pružaoci su takođe odgovorni za obaveštavanje Medicaid-a o osiguranju trećeg lica koje saznaju, kao i informisanje Medicaida o bilo kojim plaćanjima trećih strana koje primaju u ime primaoca.

Na primer, lekarska ordinacija pita pacijenta za svaku posetu da popisuje dobavljača zdravstvenog osiguranja koji mogu pokriti svoj zahtev. Ako pacijent odgovori da su se prijavili sa Acme Health Care, ovo se može prijaviti Medicaid-u. Lekarska ordinacija treba da pošalje zahtev Acme a ne Medicaid.

Državne agencije Medicaid dužne su odbaciti potraživanja gdje god postoji odgovornost treće strane ako primaju potraživanje bez dokumentacije o primarnom osiguranju. Dodatno osiguranje nije samo ograničeno na Medicare i zdravstveno osiguranje. Takođe se odnosi na osiguranje odgovornosti zbog nesreća motornih vozila i povreda ili bolesti vezanih za rad.

Plaćanja medicaidima sa odgovornošću treće strane

U slučajevima kada postoji odgovornost treće strane, ako je Medicaid dozvoljen iznos za pruženu uslugu veći od plaćanja treće strane, Medicaid će platiti razliku do dozvoljenog iznosa Medicaid-a. Međutim, u slučajevima kada je plaćanje treće strane više od onoga što Medicaid dozvoljava, Medicaid pravi "nultu platu". To znači da provajder mora prihvatiti plaćanje primarnog osiguranja kao isplatu u potpunosti i ne može uračunati račun pacijenta.

Na primjer, Medicaid dozvoljen iznos za proceduru je $ 500. Ako osiguravač treće strane plaća samo 400 dolara, Medicaid će platiti preostalih 100 dolara. Međutim, ako treća strana plaća 500 dolara ili više, Medicaid će izvršiti nultu isplatu. Ova količina bi inače morala da izađe iz džepa pacijenta.

Odbijanja mogu i dalje

Važno je imati na umu da Medicaid nije osiguratelj.

Medicaid je program koji vrši zdravstveno plaćanje u ime primaoca. Ukoliko provajder ili primalac ne ispunjavaju uslove za zdravstveno osiguranje koje dovodi do uskraćivanja plaćanja, Medicaid može poricati i zbog nepoštovanja.

Medicaid je regulisan državom. Prema tome, svaka država ima svoje zahteve za obračun. Billers moraju kontaktirati program Medicaid u svojoj državi kako bi saznali konkretne informacije o plaćanju.

Imajte na umu da je Medicaid proširen u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti , promjenom zahtjeva za podobnost i iznosom sredstava koja svaka država prima. Međutim, od 2016. godine, još 19 država je izbacilo tu širenje.