Potrošači su primili milijarde dolara u novčanim rutama
Zakon o pristupačnoj zaštiti, donet u 2010. godini, doneo je izmene i dopune propisa koji se odnose na zdravstveno osiguranje. Jedna od tih promena bila je pravilo kojim se reguliše procenat premija koje osiguravajuća društva moraju potrošiti na zdravstvene troškove upisnika, za razliku od administrativnih troškova.
Pre ACA, osiguravajuća društva mogu postaviti vlastite smjernice.
Državni službenici za osiguranje bi razmotrili premijum opravdanje koje su predložili osiguravateljima, iako proces revizije nije uvijek bio robustan. A ako je osiguravač imao naročito visoke administrativne troškove, nije bilo mnogo načina regresa za regulatore ili potrošače.
Međutim, ACA je uvela potreban odnos zdravstvenog gubitka (MLR), koji određuje maksimalni procenat premija koje osiguravači mogu potrošiti na administrativne troškove. Na tržištu velikih grupa, osiguravači moraju potrošiti najmanje 85% premije na zdravstvene troškove i poboljšanja kvaliteta zdravstvene zaštite . Na tržištu pojedinačnih i malih grupa, prag je 80 procenata. Stoga, osiguravači mogu potrošiti najviše 15 do 20 odsto prihoda od šteta na administrativne troškove (u zavisnosti od toga da li se plan prodaje na velikom grupnom tržištu ili na pojedinačnom i malom grupnom tržištu), a ostatak premium dolara koji osiguravač sakupljaju se na medicinske tvrdnje i stvari koje poboljšavaju kvalitet pacijentovog zdravstvenog osiguranja.
"Velika grupa" se uglavnom odnosi na polise osiguranja koje se prodaju poslodavcima sa više od 50 zaposlenih. Ali u Kaliforniji, Koloradu, Njujorku i Vermontu, planovi velikih grupa se prodaju zaposlenima sa više od 100 zaposlenih, pošto tržište malih grupa u tim državama uključuje poslodavce sa do 100 zaposlenih.
Šta su MLR osiguravača pre ACA-a?
ACA pravila MLR-a stupile su na snagu u 2011. godini. Pre toga, gotovo dve trećine osiguravača je zapravo već potrošilo većinu premije članova nad medicinskim potraživanjima, ali nije postojao mehanizam za rješavanje onih koje su imale " t.
I značajno se razlikovalo od jednog tržišta do drugog. Prema analizi Kancelarije za odgovornost vlade, 77 procenata osiguravača velikih grupa i 70 procenata osiguravača malih grupa već su ispunjavale nove smernice za MLR 2010. godine (pre nego što su stupile na snagu), ali samo 43 procenata pojedinačnih osiguravača na tržištu potrošilo je 80 posto premijskog prihoda za medicinske troškove te godine. Prema podacima CMS-a, 45% ljudi sa individualnim pokrićem osiguranja u 2010. godini pokriveno je planovima koji su trošili najmanje 25% prihoda od premija na administrativne troškove.
Važno je napomenuti da samo oko 7 posto Amerikanaca ima pokrivenost na individualnom tržištu, dok 49 posto ima pokrivenost na tržištu koje sponzorira poslodavce, uključujući velike i male poslodavce.
Administrativni troškovi su uvek bili niži kada osiguravač može pokriti više života sa svakom kupovinom plana.
Zbog toga su zahtevi MLR strožiji za velike osiguravače grupe nego za malu grupu i pojedinačne osiguravače na tržištu.
Kako su MLR pravila prisiljena?
ACA pravila MLR primenjuju se na sve potpuno osigurane planove na pojedinačnoj, maloj grupi i velikim grupnim tržištima, uključujući i bake i dedupljene planove. Ali se ne primenjuje na samozvanosne planove (što je veći poslodavac, to je veća verovatnoća da se sami osiguraju, umjesto da kupuju pokriće za svoje zaposlene, 61% svih radnika sa pokroviteljstvom sponzorisanih od poslodavaca pokriveno je samosigurama planovi).
Do 31. jula svake godine, osiguravači izvještavaju CMS-u sa svojim primjenljivim prihodima i rashodima iz prethodne godine.
Smatra se da su osiguravači ispunili zahteve MLR ako su potrošili najmanje 85% premije za velike grupe na zdravstvenu zaštitu i poboljšanja kvaliteta, i 80% malih grupnih i pojedinačnih tržišnih premija na zdravstvenu zaštitu i poboljšanja kvaliteta.
Osiguravači koji ne ispunjavaju te ciljeve moraju da pošalju popuste nosiocima politike, u suštini ih nadoknađuju za iznos premija koji su previsoki. Zahtjevi MLR-a stupili su na snagu u 2011. godini, a prve povlastice su poslate u 2012. godini. Od 2014. godine, iznos povlačenja je zasnovan na trogodišnjem prosečnom MLR osiguravatelja, a ne samo na osnovu prethodne godine.
Zdravstveni centar može nametnuti novčane kazne osiguranicima koji ne prijavljuju MLR podatke ili koji nisu u skladu sa zahtevima povlačenja.
Ko dobija popuste?
U 2017. godini, oko 3,9 miliona ljudi dobilo je popuste MLR-a, bilo direktno iz svojih osiguravajućih društava ili prolazilo od svojih poslodavaca. To je samo oko 1,2 procenta stanovništva SAD-a, tako da većina ljudi ne dobija popust za MLR. Naravno, ACA pravila MLR primjenjuju se samo na potpuno osigurane planove pod pokroviteljstvom poslodavaca i individualne tržišne planove. Ne primenjuju se na planove za samosvesne grupe ili na Medicare i Medicaid, koji pokrivaju veliki deo stanovništva (ali postoje posebna MLR pravila za planove Medicare Advantage i Part D, kao i za planove za održavanje koje upravlja Medicaid ).
Ali čak i među zdravstvenim planovima koji podležu pravilima MLR ACA-a, većina je u skladu i ne mora da šalje povraćaj provere. I usaglašenost se poboljšala tokom vremena. 95 posto ljudi sa individualnim pokrićem zdravstvenog osiguranja pokriveno je planovima koji su ispunili zahtjeve MLR u 2016. godini (nasuprot samo 62 posto članova u 2011. godini). Na velikom grupnom tržištu, 96 posto entrolleesa je u planovima koji su ispunjavali pravila MLR u 2016. godini, a na malom grupnom tržištu, 90 posto entrollea pokriveno je planovima koji su usklađeni sa MLR 2016. godine.
MLR popusti se zasnivaju na čitavom biznis poslovanju osiguravača u svakom tržišnom segmentu (velika grupa i pojedinačna / mala grupa). Dakle, nije bitno koliki je procenat premija potrošen na vaše zdravstvene troškove, ili koji je procenat ukupnih premija grupe poslodavaca potrošen na ukupne zdravstvene troškove grupe. Ono što je važno je ukupan iznos kada su sve premije članova osiguravača kombinovane i upoređene sa ukupnim iznosom koji je osiguravač potrošio na medicinske troškove i poboljšanja kvaliteta.
Očigledno je da neće raditi na MLR na više individualnom nivou, jer osoba koja ostaje zdrava tokom cijele godine može imati samo nekoliko stotina dolara u potraživanjima, u poređenju sa nekoliko hiljada dolara u premijama, dok osoba koja je veoma bolesna možda ima milione dolara u potraživanjima, naspram istih nekoliko hiljada dolara u premijama. Cjelokupna tačka osiguranja je ujediniti rizik svima u velikoj populaciji osiguravača, pa tako i MLR pravila djeluju.
Na pojedinačnom tržištu, osiguravači koji ne ispunjavaju zahteve MLR-a, jednostavno šalju povraćaj provere direktno svakom osiguraniku. Ali na tržištu koje sponzoriše poslodavac (velika grupa i mala grupa), osiguravač šalje povraćaj provjeri poslodavcu. Odatle, poslodavac može distribuirati gotovinu za upisnike ili koristiti popust za smanjivanje budućih premija ili poboljšanje pogodnosti za zaposlene.
MLR popusti generalno nisu oporezovani, ali postoje neke situacije u kojima se nalaze (uključujući situacije u kojima samozaposleni upisnici odbijaju svoje premije na njihovu poresku prijavu). IRS objašnjava oporezivanje MLR popusta ovde, uz nekoliko primera scenarija.
Koliko su popusti?
Ukupni popusti bili su mnogo veći za 2011. godinu nego što su bili u narednim godinama, kada bi se osiguravači navikli na nova pravila. Svake godine CMS objavljuje podatke koji prikazuju ukupne povlastice i prosečne popuste za domaćinstva u svakoj državi koja je primila popuste. U prvih šest godina, MLR popusti vratili su potrošačima oko 3,24 milijarde dolara:
- 1,1 milijardi dolara za 2011 (popusti poslati 2012)
- 504 miliona dolara u 2012. godini (popusti poslati 2013)
- 333 miliona dolara u 2013. godini (popusti poslati 2014)
- $ 469 miliona u 2014 (popusti poslati 2015)
- $ 397 miliona u 2015. godini (popusti poslati 2016. godine)
- 447 miliona dolara 2016. (popusti poslati 2017.)
Prosječna osoba koja je primila MLR povraćaj u 2017. godini dobila je 113 dolara, ali se značajno razlikovala od jedne države do druge. Ljudi u Kaliforniji koji su dobili popuste primili su u proseku 599 dolara, dok ljudi iz 11 država uopšte nemaju povraćaja, jer su svi osiguravači u tim državama ispunjavali zahteve MLR-a.
Osiguravači troše nekoliko mjeseci svake godine određujući koje su njihove premije trebale biti za narednu godinu, a one predložene tarife su dvostruko provjerene od strane državnih i saveznih aktuara. Ali zdravstvene tvrdnje mogu znatno nihati od jedne godine do sledeće, a projekcije koje koriste osiguranika ne završavaju uvijek tačne. Prema tome, MLR popusti služe kao rezervni prag, u slučaju da osiguravači na kraju ne moraju trošiti 80 posto (ili 85 posto na velikom grupnom tržištu) premije za zdravstvene troškove i poboljšanja kvaliteta.
Na primer, 2017. godine, kada su osiguravači postavili stope za pojedinačno tržište za 2018. godinu, postojala je značajna nesigurnost u smislu da li će uprava Trump nastaviti da pruža federalna sredstva za smanjenje troškova (CSR). Konačno, Uprava je prekinula to finansiranje, ali ta odluka je došla samo nekoliko nedelja prije početka otvorenog upisa, a stope u većini država već su uspostavljene. U mnogim slučajevima osiguravači su se u velikom broju slučajeva prilagođavali svojim stopama u danima koji su otvorili upis, ali mnoge države su već savetovale osiguravače da osnuje svoje stope pod pretpostavkom da će se finansiranje CSR-a prekinuti, s nižim stepenima rezervne kopije koji bi se implementirali ako to ne Ne završi biti slučaj.
Međutim, u Luizijani su regulatori zabeležili u septembru 2017. godine (mesec dana pre nego što je savezna vlada eliminisala sredstva iz CSR-a) da su osiguravači u državi podneli stope na osnovu pretpostavke da će se finansiranje CSR završiti i da nije postojao plan rezervne kopije te stope ako je savezna vlada odlučila da nastavi da pruži finansiranje CSR osiguravačima. Umjesto toga, država je pojasnila da će pravila MLR biti korištena da bi se to razriješilo kasnije, pri čemu će učesnici dobijati popuste počev od 2019. godine, ukoliko bi završili dvostruko finansiranje CSR-a (putem viših premija kao i direktnog federalnog finansiranja).
Na kraju, to se nije dogodilo, pošto su finansiranje CSR-a zaista bile eliminisane. Međutim, Louisiana pristup situaciji je primer kako se pravila MLR mogu koristiti kako bi se potrošači na kraju zaštitili u situacijama kada je neizvesno kako će se potraživanja završiti u poređenju sa prihodima od premije.
Kako bi predloženi predlogi reformi za reformu zdravstvene zaštite promjenili MLR pravila?
U martu 2018. godine, senator Elizabeth Warren (D, Masačusets) je uveo Zakon o zaštiti zdravlja potrošača u cilju stabilizacije i zaštite zdravstvenog osiguranja za potrošače. Prvi deo zakona zahtijeva povećanje zahtjeva MLR za pojedinačno i tržište malih grupa na 85 posto, što ih dovodi u saglasnost sa trenutnim velikim grupnim zahtjevima.
Ovo zakonodavstvo su sufinansirale nekoliko istaknutih demokrata u Senatu, među kojima su Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (Njujork). Ali, malo je verovatno da će u Kongresu dobiti vuču sve dok i kada demokrate imaju većinu.
Dakle, za sada, postojeća pravila MLR-a verovatno će ostati na mestu. Ali Zakon o zaštiti potrošačkih zdravstvenih osiguranja služi kao putokaz za mesto gde bi demokrati željeli ići ako dobiju većinu, pa je moguće da u narednim godinama vidimo strožija ograničenja za osiguravače. Da bi bili jasni, mnogi osiguravači, naročito na pojedinačnom tržištu, u poslednjih nekoliko godina su imali MLR mnogo više od 80 procenata. Neke su bile preko 100 posto, što je očigledno neodrživo i dio je razloga što su premije naglo porasle na pojedinačnom tržištu - osiguravatelji očigledno ne mogu trošiti više na potraživanja nego što prikupljaju premije.
Ali za neke osiguravače, prelazak na viši zahtev za MLR na tržištu pojedinačnih i malih grupa bi ih prisilio da postanu efikasniji. S druge strane, međutim, ljudi tvrde da pravila MLR ne podstiču osiguravače da vrše pritisak na pružaoce lekara (bolnice, lekari, proizvođači lekova, itd.) Kako bi smanjili ukupne troškove jer se premije jednostavno mogu podići da bi se zadržale uz povećanje troškova zdravstvene zaštite. Osiguravači moraju samo da troše veći deo tih premija na zdravstvene troškove, ali za potrošače, premije mogu nastaviti da raste na nivoima koji su neodrživi bez subvencija za premije.
> Izvori:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid. Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja. Odnos medicinskih gubitaka.
> Centri za usluge Medicare i Medicaid. Pregled 2016. Rezultati medicinskog gubitka . Prijavljen i objavljen 2017.
> Kancelarija za odgovorno upravljanje Sjedinjenim Državama. Pismo Doma za obrazovanje o obrazovanju i radnoj snazi. Privatno zdravstveno osiguranje: rani pokazatelji pokazuju da bi većina osiguravača mogla da pređe ili prevaziđe standard novog zdravstvenog stanja . 31. oktobra 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Zakon o zaštiti potrošačkih zdravstvenih osiguranja . Uveden mart 2018.