Postoji mnogo prepreka za postizanje optimalne nege za rak prostate . Pre svega, kao što ćemo vidjeti do kraja ovog članka, rak prostate je složen, što znači da se određivanje najprikladne terapije može komplikovati. Drugo, beskrajna količina neorganizovanih i zastarjelih informacija na Internetu je zastrašujuća i nemoguća. Lekari , a kamoli pacijenti, postaju preopterećeni.
Treće, vreme između pacijenata i lekara kontinuirano se smanjuje usled širenja velikog biznisa i vlade u medicinsku negu. Na vrhu ovih problema, uzmite u obzir kako skoro nijedan lekar ne specijalizuje za izbor lečenja . Oni se specijalizuju samo za hirurgiju ili radijaciju, tako da se proces odlučivanja prepušta pacijentu.
Da li bi pacijenti trebali izabrati plan lečenja?
Lekari koji se brinu o pacijentima sa karcinomom prostate su osjetljivi na gorenavedena navedena ograničenja. I shvataju da postoje i drugi problemi. Prva je da doktori imaju veliki sukob interesa. Isplaćuju se za obavljanje samo jednog tipa terapije, operacije ili zračenja . Kao rezultat toga, oni su retikantni da daju preporuke za primenu snažnog tretmana. Koliko puta pacijenti čuju od svog doktora, "Vi morate biti taj koji odlučuje"?
Drugo, predviđanje ozbiljnosti pacijentovog kancera oštećuje se izuzetno sporo raka prostate.
Potrebno je deset godina da se utiče na odluku o tretmanu. Nadolazeće bolesti kod bolesnika sa rakom prostate bolesnika dodatno oštecavaju prognoze. Smrtnost od starosti je često veći rizik od samog raka. Na kraju, u kontekstu ovog blage, sporo raka, utjecaj lečenja na kvalitet života - stvari poput impotencije ili inkontinencije - mogu biti veći od uticaja na preživljavanje.
Ko je bolje pozicioniran da balansira prioritete kvaliteta života sa preživljavanjem od pacijenta?
Poznajem svoju scenu
Zbog toga je učešće u postupku selekcije lečenja neizbežno za pacijente sa karcinomom prostate. Izbor terapije se vrti oko stadijuma karcinoma, starosti pacijenta i njegovih ciljeva kvaliteta života. Kao rezultat, znanje o stadijumu kancera je presudno:
- Smanjuje broj terapeutskih opcija i izbjegava potrebu za prelaskom kroz ogromne količine neobičnih informacija.
- Poboljšava komunikaciju između pacijenata i lekara. Doktori mogu preskočiti osnovna objašnjenja o bini i skakati desno na uporednu diskusiju o najčešće korišćenim tretmanima za specifičnu fazu tog pojedinca.
- To je najbolji način da se dobije tačna perspektiva rizika od karcinoma i hitnost (ili nedostatak) za agresivniji tretman (vidi dole).
Pet faza plave
Postoji pet glavnih stadijuma raka prostate - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - koje sadrže tri podtipa nazvane Low, Basic i High , ukupno 15 nivoa. Prve tri faze, Sky, Teal i Azure , veoma su slične standardnim kategorijama rizika nizakih , srednjih i visokorizičnih bolesti koje je razvio Anthony D'Amico iz Harvard Medical School.
Indigo i Royal predstavljaju oporavak i napredni rak prostate , respektivno. Postoji i niz drugih sistema postavljanja, ali svi imaju nedostatke. Samo faze plave predstavljaju čitav spektar raka prostate.
Rizik od umiranja od raka prostate
Jedna od najvećih prednosti postavljanja je to što pruža uvid u ozbiljnost bolesti, što je jedan od najvažnijih faktora u određivanju optimalnog tretmana. Intenzitet lečenja treba da bude srazmeran agresivnosti bolesti. Blagi rak zaslužuje blagi tretman. Agresivni rakovi zahtevaju agresivnu terapiju.
Trajni neželjeni efekti vezani za tretman su neprihvatljivi ako je kancer blag, dok se više neželjenih efekata može prihvatiti kada je bolest opasna po život. Tabela 1 pokazuje koliko rizik od smrtnosti varira između faza.
Tabela 1: Rizik umiranja po stadijumu
Faza plave | Preporučuje se stepen intenziteta tretmana | Rizik od umiranja | % novo-dijagnostikovanih po stadijumu |
Nebo | Ništa | <1% | 50% |
Teal | Umereno | 2% | 30% |
Azure | Maksimalno | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Do Maks. | <50% | 0% |
Royal | Maksimalno | > 50% | 10% |
Važna napomena: Gore navedena tabela pokazuje da je stepen intenziteta lečenja preporučen za 80 procenata muškaraca koji su novo-dijagnostikovani ( Sky i Teal ) ili umereni ili nijedan.
Vreme smrtnosti od raka prostate
Rak prostate se ponaša veoma različito od drugih karcinoma, posebno u tome koliko polako raste. Na primer, smrtnost od karcinoma pluća ili raka pankreasa može se desiti u prvoj godini dijagnoze. Naša familijarnost sa ovim strašnim vrstama karcinoma objašnjava zašto reč "rak" izaziva toliko zbunjenost. Rak, mislimo, izjednačava sa neposrednom smrću. Ali, pogledajte kako su statistički podaci u Tabeli 2 pokazali kako se ponašaju različito od raka prostate.
Tabela 2: Stopa preživljavanja za novo-dijagnostikovani rak prostate
Stopa preživljavanja | Originalni datum dijagnoze | |
5 godina | 99% | 2012 |
10 godina | 98% | 2007 |
15 godina | 94% | 2002 |
Više od 15 godina | 86% | Krajem devedesetih |
Smatrajte da se stopa preživljavanja može odrediti samo prolazom vremena; 10-godišnji mortalitet može se izračunati samo kod muškaraca koji su dijagnostifikovani još 2007. godine, a prema današnjim standardima tretman je bio zastareo. Prema tome, statistika preživljavanja koja se oslanja na stariju tehnologiju možda neće predstavljati perspektive pacijenta koji se danas nalazi na terapiji. Stopa preživljavanja nastaviće da se poboljšava sa vremenom, a ako išta, muškarci sa blagim rakom prostate imaju vremena.
Ostali sistemi za reprodukciju su nekompletni
Kada muškarci pitaju svoje doktore: "U kojoj fazi sam?", Oni obično nisu svesni da postoje različiti različiti sistemi uporišta u upotrebi. Hajde da ukratko proučimo druge sisteme:
- Kliničko postavljanje (A, B, C i D) specifično se odnosi na to kako se prostata oseća na digitalnom rektalnom pregledu (DRE). Ovaj sistem je razvijen pre nego što je PSA izumren i koristi ga hirurzi kako bi se utvrdilo da li je radikalna prostatektomija prihvatljiva (vidi tabelu 3).
- Patološko postavljanje se odnosi na obim raka koji se određuje operacijom ili biopsijom.
- TNM Staging sadrži informacije od 1 i 2, kao i informacije dobijene od skeniranja kostiju ili CT skeniranja.
- Postupanje rizične kategorije, koje deli novo dijagnostifikovane muškarce u niske, srednje i visoko rizične kategorije, koristi informacije od 1 i 2 plus nivo PSA.
Tabela 3: Klinička faza (DRE Stage)
Scena | Opis |
T1 : | Tumor u kojem DRE ne može da se oseća |
T2 : | Tumor je zatvoren unutar prostate T2a: Tumor kod <50% jednog režnja T2b: Tumor kod> 50% jednog režnja, ali ne i oba dela T2c: Tumor se oseća u oba dela |
T3 : | Tumor koji prolazi kroz kapsulu prostate T3a: Ekstrakapsularno produženje T3b: Tumor koji napada invazivnu semantiku (s) |
T4 : | Tumor koji upadne u rektum ili bešiku |
Komponente faza Plave
Stage of Blue sistem koristi sve druge sisteme postavljanja (1, 2, 3 i 4 gore navedene), plus sadrži informacije o tome da li je prethodna operacija ili radijacija obavljena.
- Digitalni rektalni ispit: Normalni vs. nodul protiv mase
- Gleason rezultat : 6 protiv 7 naspram 8-10
- PSA: <10 protiv 10-20 vs. preko 20
- Biopsijske jezgre: Nekoliko naspram umjerene količine naspram mnogih
- Prethodna terapija: Da vs. ne
- Imaging: obim bolesti, bilo da se radi o limfnim čvorovima ili kostima
Vašu pozornicu možete definirati na PCRI veb lokaciji odgovorom na kratki kviz pitanja na stagingprostatecancer.org.
Šta je pogrešno sa sistemom za postavljanje kategorija rizika?
Sistem postavljanja rizičnih kategorija, koji čine tri najveće komponente na gore navedenoj listi, ne uključuje mnoge važne nove faze ulaganja koje dodatno povećavaju tačnost postavljanja:
- Multiparametrijski-MRI nalaz
- Procenat biopsijskih jezgara koji sadrže rak
- PET skeniranje informacija
Povrh toga, sistem rizične kategorije ne uključuje muškarce koji imaju relapsed bolest, muškarci sa hormonskom otpornošću ili muškarci sa metastazama u kostima.
Kada znate svoju scenu, koji tretman je najbolji?
Glavna vrijednost poznavanja jedne faze je to što pacijentima i doktoru omogućava nultu pomoć na najsmjerljivijim opcijama liječenja. U ostatku ovog članka, za svaku od faza prikazane su neke opcije za tretman specifične za stadijum.
Nebo
Pošto je Sky (Low-Risk) relativno bezopasan entitet, a pošto sada znamo da Gleason 6 nikada ne metastazira, označavanjem "raka" je potpuna greška. Idealno, Sky bi se nazvao kao benigni tumor, a ne rak. Dakle, sve tri varijacije Neba , ( Niske, Osnovne i Visoke) upravljaju aktivnim nadzorom. Najveći rizik za muškarce u nebu je neuspjeh otkrivanja okultne bolesti višeg stepena. Stoga skromno skeniranje sa multiparametrijskim MRI kod iskusnog centra za rak je oprezno.
Teal
Teal (Intermediate-Risk) je stanje niskog stepena sa odličnim dugoročnim mogućnostima preživljavanja. Međutim, većina muškaraca zahteva liječenje. Izuzetak je Low-Teal , za koji je aktivan nadzor prihvatljiv. Da bi se kvalifikovao kao nisko-teal Gleason mora biti 3 + 4 = 7, a ne 4 + 3 = 7, količina 4 stepena u biopsiji mora biti manja od 20 procenata, samo 3 ili manje jezgara biopsije mogu sadržavati rak, bez jezgre može biti više od 50 procenata zamijenjenih karcinomom, a ostatak nalaza mora biti poput Neba .
Osnovno-Teal ima više jezgara koja sadrže kancer od nisko-tealnog, ali ipak manje od 50 prisutnih. Muškarci sa Basic-Teal-om su razumni kandidati za terapiju sa jednim agentom sa gotovo bilo kojom modernom alternativom tretmana, uključujući semantičke implante, IMRT, protonsku terapiju, SBRT, hormonsku terapiju i operaciju.
High-Teal obuhvata bilo koji skup kriterijuma za pacijenta sa Tealom koji se ne uklapa u Low ili Basic . High-Teal je agresivniji i treba ga tretirati kombinacijom terapije koja uključuje IMRT, seme i četvoro-šestomesečnu terapiju hormona.
Azure
Azure (High-Risk) takođe sadrži tri podtipa. Low-Azure je Gleason 4 + 4 = 8 sa dve ili manje pozitivnih biopsijskih jezgara, bez jezgra biopsije više od 50% uključenih u rak, i sve druge faktore kao što je Sky . Muškarci sa Low-Azure tretiraju se na isti način kao High-Teal.
Basic-Azure je najčešći tip Azure i predstavlja bilo šta u Azure kategoriji koja ne zadovoljava kriterije Low or High . Basic-Azure tretira zračenje, seme i hormonsku terapiju 18 meseci.
High-Azure se definiše kao jedan ili više od sledećih: PSA preko 40, Gleason 9 ili 10, više od 50 procenata biopsijskih jezgara ili rak u seminalnim veziklima ili karličnim čvorovima. Visoka Azure tretira se isto kao i Basic-Azure, mada možda uz dodatak Zytiga, Xtandi ili Taxotere.
Indigo
Indigo se definiše kao oporavak kancera nakon operacije ili zračenja. Da li je indigo nizak, osnovni ili visok , određuje se verovatnoća da se rak širi u karlične čvorove. Nizak indigo znači da je rizik nizak. Da bi se kvalifikovao kao Low-Indigo, PSA mora biti <0,5 nakon prethodne operacije ili <5,0 posle prethodnog zračenja. Takođe, vrijeme dupliranja PSA mora biti> 8 meseci. Pored toga, originalna plava plava pre operacije ili zračenja morala je biti Sky ili Teal . Lečenje nisko-indigo može se sastojati od zračenja (posle prethodne operacije) ili krioterapije (nakon prethodnog zračenja).
Osnovni-Indigo znači da skeniranje i otkrivanje patologije ne pokazuju metastazirane ćelije (poznate kao mets), ali povoljni kriteriji navedeni gore za Low-Indigo nisu ispunjeni. Drugim riječima, jedan ili više različitih faktora sugerišu da će mikroskopske membrane pelvije biti prisutnije. Za bazično-indigo treba koristiti agresivnu kombinovanu terapiju sa zračenjem na karlične čvorove i hormonsku terapiju.
Dokazani su visoki Indigo meci u karličnim limfnim čvorovima. Tretman visokog indiga je isti kao i Basic - Indigo, osim što se može razmotriti dodatna terapija sa Zytigo, Xtandi ili Taxotere.
Royal
Muškarci u Kraljevu imaju ili hormonsku otpornost (porast PSA sa niskim nivoom testosterona) ili metastaze iznad ili izvan karličnih čvorova (ili oba). Low-Royal je "čista" otpornost na hormone bez ikakvih detektabilnih metastaza. Ovi ljudi skoro uvek imaju mala količina metastatskih bolesti, ali je to nemoguće otkriti standardnim kostima ili CT skeniranjem. Novi, moćniji PET skeni kao što su Axum, PSMA ili Carbon 11 mogu biti potrebni za pronalaženje metastaza. Kada se pronađu metastaze, tretman će biti isti kao i Basic-Royal .
Basic-Royal je nedvosmisleno prisustvo metastatskih bolesti (izvan karlice), ali ukupan broj metastaza je pet ili manje. Lečenje za Basic-Royal je kombinacija SBRT-a ili IMRT-a na svim lokacijama poznate bolesti, imunoterapiji za prolaz, plus Zytiga ili Xtandi.
High-Royal znači da je otkriveno više od pet metastaza . SBRT ili IMRT sa toliko metastaza obično nije praktičan. Kada bolest nije brzo progresivna ili bolna, terapija treba da se sastoji od brane koja sledi Zytiga ili Xtandi. Bolnu ili brzu progresivnu bolest treba tretirati sa Taxotereom.
> Izvori:
> D'amico, Anthony V. i dr. "Postupak zasnovan na ishodu za klinički lokalizovan adenokarcinom prostate." Časopis za urologiju 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektivna faza II ispitivanja trajne implantacije braće terapije prostate za lokalizovani rak prostate raka sa lokalnim rizikom: efikasnost, toksičnost i kvalitet života". International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika (2017).
> Statistika raka prostate 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E. i dr. "15-godišnje preživljavanje bez biohemijske relapsa u kliničkom stadijumu T1-T3 stadijuma prostate po kombinovanoj radioterapiji spoljašnjeg snopa i braheterapiji, iskustvo iz Sijetla". International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika 67.1 (2007): 57-64.