Nadoknada osiguranja zavisi od preciznosti medicinskog kodiranja
Kodiranje kod lekara je glavni faktor u dobijanju naknade za osiguranje, kao i vođenje evidencije o pacijentu. Zahtevi za kodiranje precizno omogućavaju plaćanja osiguranja da zna bolest ili povredu pacijenta i način lečenja.
Presuda u vezi sa medicinskim potraživanjem je proces koji se koriste od strane osiguravača da ispitaju kodiranje i odluči da li će se postupak nadoknaditi, odbiti ili smanjiti.
Ako postoji greška u kodiranju, to može dovesti do odbijanja tvrdnje. Dijagnoza ili procedura koja se fakturira ne može biti pokrivena programom osiguranja, ili može biti samo delimično pokrivena, iako je prethodno odobreno
Kao rezultat, provajder se ne može u potpunosti isplatiti za pruženu uslugu, ili pacijent može biti neočekivano odgovoran za plaćanje usluga iz džepa.
Opasnosti od overcodinga i podkodovanja
Takođe mogu postojati pravne i finansijske posledice za neprecizno medicinsko kodiranje. Overcoding predstavlja izveštaje kodova na način koji rezultira višom isplatom od strane osiguravača. Ovo se može smatrati prevarama i dovesti do krivičnog gonjenja, uz zakonske i finansijske kazne.
Suprotan problem je podkodiranje, ne uključujući kodove za sve izvršene procedure ili kodiranje za procedure koje se nadoknađuju po nižim cenama. Ovo rezultira gubitkom prihoda za dobavljača.
Najosnovnije informacije potrebne za kodiranje zahteva su ICD (International Classification of Diseases) kodovi koji su inače poznati kao dijagnoza kodovi.
Dijagnoza i procedure
Dijagnostički kodovi se koriste da opišu dijagnozu, simptom, stanje, problem ili žalbu povezanu sa lečenjem pacijenta.
Dijagnoza treba kodirati na najviši stepen specifičnosti za posjetu.
Uopšteno, ICD kodovi se koriste zajedno sa HCPCS (Healthcare Common System Coding System) kodovima. HCPCS kodovi su definisani u tri nivoa.
- Kodovi nivoa I CPT (Current Procedural Terminology) sastoje se od 5 cifara i upravljaju Američkom medicinskom asocijacijom (AMA). CPT kodovi se koriste za identifikaciju medicinskih usluga i procedura koje odrede lekari ili drugi licencirani profesionalci.
- Nivo II HCPCS su alfanumerički kodovi koji se sastoje od jednog abecednog slova sa četiri broja i upravljaju Centrima za Medicare i Medicaid Services (CMS). Ovi kodovi identifikuju usluge bez lekara, kao što su usluge hitne pomoći, trajna medicinska oprema i apoteka.
- Nivo III kodovi su alfanumerički kodovi W, X, Y ili Z, a zatim četvorocifreni numerički kod. U suprotnom poznati kao lokalni kodovi, ovi kodovi se koriste kao razni kodovi kada ne postoji nivo I ili II nivo za identifikaciju.
Najsloženiji kodovi su DRG (dijagnoze povezane grupe). DRG su kombinacija:
- Dijagnoza
- Procedure
- Komplikacije
- Simptomi
- Prethodni uslovi
- Starost i pol
DRG se koriste samo za kodiranje bolničkih zahteva. Mnogi osiguravači plaćaju prema DRG-u, stoga je tačnost svih komponenti od suštinskog značaja za odgovarajuću nadoknadu potraživanja.
Tačan zahtev zavisi od više komponenti. Postojeći aktuelni podaci o godišnjim promenama kodiranja, poštujući standardne smernice za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu, predstavljaju jednostavne načine kako bi bili sigurni da su zdravstvene tvrdnje tačne.