Šta to znači ako je zaštita "isključena iz odbitka"?

Kako vaš zdravstveni plan pokriva različitu brigu zavisi od dizajna plana

Šta znači kada je zdravstvena zaštita "isključena iz odbitka" ili "nije podložna odbitku"? To je pitanje koje su neki čitaoci imali u odgovoru na nedavno analizu Commonwealth Fonda zdravstvenih planova prodatih u državama koje koriste Healthcare.gov.

Lako je videti kako ovo može biti zbunjujuće, budući da je "isključeno" riječ koja se koristi za opisivanje usluga koje uopće nisu obuhvaćene zdravstvenim planom (recimo, na primer, tretmanom neplodnosti u državama koje to ne zahtijevaju) .

"Ne podleže odbitku" = plaćaš manje

Ali, kada usluga nije podložna odbitku, to znači da ste zapravo dobili bolju pokrivenost za tu uslugu. Alternativa je da usluga bude podložna odbitku, što znači da biste platili punu cenu osim ako ste već upoznali svoj odbitak za godinu dana.

Da bi se razjasnila, "potpuna cijena" znači kada se koristi diskontirani ugovor sa mrežom. Dakle, ako je specijalna redovna cena 250 dolara, ali vaša kompanija za zdravstveno osiguranje je dogovorila stopu od 150 dolara, "puna cena" znači da biste platili 150 dolara.

Da bi shvatili sve ovo, važno je razumjeti terminologiju koja se koristi za opisivanje zdravstvenih planova . Kopaja nije isto što i suosiguranje. Odbačena nije ista stvar kao što je maksimalni iznos koji može biti 6 850 dolara za pojedinačnu individuu u 2016. godini i čak 7,150 dolara u 2017. godini . Premije se ne računaju u troškove izvan džepova (iako ih treba uključiti kada radite matematiku za upoređivanje planova).

Takođe je važno razumjeti osnovne zdravstvene prednosti Zakona o pristupačnoj zaštiti, koje pokrivaju svi individualni i mali zdravstveni planovi sa datumom stupanja na snagu u januaru 2014. ili kasnije. Ako imate pokrivenost pod malom grupom ili individualnim planom koji nije deda ili baka , tretman koji potpada pod okrilje jedne od osnovnih zdravstvenih koristi pokriven je vašim planom.

Ali "pokriveni" samo znači da se koristi vašeg zdravstvenog plana. Kako te koristi funkcionišu zavisi od dizajna vašeg plana:

Sve ove opcije se smatraju "pokrivenim". Neki zdravstveni planovi su kreativni i kako dizajniraju svoju pokrivenost (npr. Plan bez odbitka, ali uštedu od 5000 dolara za hospitalizaciju). Ali, bez obzira na to kako je vaš plan dizajniran, ukupan iznos koji plaćate za pokrivene usluge tokom cele godine će se računati prema maksimalnom maksimumu. To može biti bilo koja kombinacija kopaja, odbitka i koosiguranja, ali kada jednom upoznaš godišnji maksimum iz svog džepa, vaš zdravstveni plan će u preostalom delu godine platiti 100% od svih pokrivenih usluga (obratite pažnju na to da ako ste pređite na drugi plan sredinom godine, maksimalni maksimum počinje sa tim planom).

Copays = niži troškovi u vrijeme servisiranja

Ako vaš zdravstveni plan ima razne usluge koje su pokrivene ali ne podliježu odbitku, to znači da ćete platiti manje za tu brigu nego što biste želeli ako je usluga bila predmet odbitka.

Ako je to bio predmet odbitka, platili biste punu cenu za uslugu, pod pretpostavkom da niste već ispunili vašu odbitnu (ako ste već ispunili odbitak, platili biste ili procenat troškova - koosiguranje - ili ništa uopšte, ako ste već već upoznali maksimalni maksimum).

Međutim, ako usluga nije podložna odbitku, obično ćete biti odgovorni za unapred određenu kupovinu umjesto punih cijena. Imajte na umu da neke usluge - kao što su preventivna nega, i na nekim planovima - generičke droge - ne podležu odbitku ili kopiji, što znači da ne morate ništa platiti za tu brigu (svi nedeljeni planovi moraju pokriva preventivnu zaštitu bez podele troškova, što znači da pacijent ne plaća ništa za tu brigu - pokriven je premijama koje se plaćaju za kupovinu plana).

Primjer vrijedi 1.000 riječi

Pa, recimo, vaš zdravstveni plan ima 35 dolara za kupovinu lekara primarne zdravstvene zaštite, ali računa se na specijalističke posete prema odbitku. Imate 3,000 dolara za odbitak i maksimalno 4,000 dolara. A stopa stručnjaka po ugovoru sa vašim zdravstvenim osiguranjem iznosi 165 dolara.

Recimo da imate tri posjete vašeg PCP-a tokom godine, i dvije posete specijalistu. Ukupni troškovi za posete PCP-a su 105 dolara, a ukupni troškovi za specijalističke posete iznosi 330 dolara pošto plaćate punu cijenu.

U ovom trenutku, platili ste 330 dolara prema odbitku, a platili ste 435 dolara prema maksimalnom maksimumu. (330 USD plus 105 USD).

Recimo da ste u nesreći pre kraja godine i završite u bolnici nedelju dana. Borbene troškove primjenjuju se na odbitnu naknadu, a vaš plan plaća 80% nakon što ste platili odbitak dok ne upoznate maksimalni maksimum.

Za boravak u bolnici, morali biste platiti 2.670 dolara za odbitnu naknadu (3.000 dolara minus 330 dolara koje ste već platili za posete specijalista). Onda biste morali platiti 20% preostalih troškova sve dok ukupni iznos koji ste platili za godinu dana dostigli su $ 4,000. Pošto ste platili tri PCP kopije u ukupnom iznosu od 105 dolara, morali biste platiti samo 895 dolara u troškovi sosvršenja za boravak u bolnici da biste došli do maksimalnog iznosa.

Evo kako bi matematika izgledala kada bi se sve reklo i učinilo:

Ukoliko je vaš zdravstveni plan podvrgnut posjetu PCP-u u odbitku, platili biste i cijenu za njih (recimo svaka $ 115). U tom slučaju, bićete naplaćivali do 675 dolara naknade za odbitak pre boravka u bolnici (345 dolara za posete PCP-u, plus 330 dolara za posetioce specijalista). Ipak bi ipak završili sa istim 4.000 dolara u troškovima izvan džepa nakon boravka u bolnici.

Ali ako se nesreća nije desila i niste završili u bolnici, vaši ukupni troškovi za godinu bi bili veći u planu sa posjetima PCP-a koji su predmet odbitka ($ 675, umjesto 435 $). Ako završite sa ispunjavanjem maksimalnog iznosa za godinu, to neće značiti ni jedan ili drugi način. Ali ako ne završite sa ispunjavanjem maksimalnog iznosa, obično ćete platiti manje kada planirate usluge koje nisu predmet odbitka.

Sažetak

Ne paničite kada saznate da usluge nisu predmet odbitka. Dok god su pokriveni vašim planom, ovo samo znači da ćete platiti manje za te usluge nego što biste imali ako bi bili podložni odbitku.

Ako imate hroničnu, ozbiljnu bolest koja zahteva obiman medicinski tretman, postoje dobre šanse da ćete ispuniti svoj maksimalni maksimum za godinu bez obzira na dizajn plana i verovatno ćete pronaći taj plan sa nižim maksimalnim iznosom od džepa će vam biti korisno, uprkos činjenici da će doći sa višom premijom.

Ali, ako ste zdravi i ne završite ispunjavanje svojih planova izvan pocket-a - ili čak i odbitnog - imaju koristi od kojih se ne odbijaju samo znači da će vaša kompanija za zdravstveno osiguranje početi da plaća deo vaše brige ranije nego što bi bilo, ako bi sve usluge bile predmet odbitka (jer to bi značilo da ćete morati platiti punu cenu dok se odbitak ne ispuni - što se uopšte ne može dogoditi u određenoj godini).

Što se tiče toga, što više usluga koje su isključene iz odbitka, to je veća premija.