Odluku koja se pažljivo mora izmeriti
Ako imate ozbiljne bolesti jetre, kao što su alkoholna bolest jetre ili hepatitis B ili C i potrebna je operacija koja nije povezana sa jetrom, stvari se mogu komplikovati. Odluka o nastavku operacije u ovom scenariju ne uzima se lagano. Vaši lekari treba da uzmu u obzir nekoliko faktora prilikom određivanja vašeg operativnog rizika i da li ćete doživeti ozbiljne komplikacije ili smrt zbog operacije.
Preciznije, kod onih čija je funkcija jetre već ugrožena ili akutnom ili hroničnom oboljenjem, operacija može dovesti do skale u korist dekompenzacije jetre ili pogoršanja bolesti jetre, otkazivanja jetre i smrti. Zbog toga operacija mora pažljivo razmotriti ako imate bolesti jetre.
Faktori koji se procenjuju kod potencijalnih hirurških kandidata sa oboljenjem jetre uključuju sljedeće:
- oštrinu, uzrok i ozbiljnost bolesti jetre
- vrsta operacije
- hitnost operacije
- vrsta anestezije
- intraoperativni padovi krvnog pritiska
Hajde da pogledamo različite faktore koje bolničari, hirurzi, hepatologi (stručnjaci za jetru) i razni drugi članovi zdravstvenog tima razmatraju pre nego što utvrdi da li je osoba sa bolestima jetre kandidat za operaciju.
Pregled
Kako izgleda hirurški kandidat ili je klinička prezentacija pre operacije važan deo procene hirurškog rizika kod onih sa bolestima jetre.
Tipično, lekar će potražiti sljedeće znake i simptome koji ukazuju na akutni hepatitis:
- mučnina
- žutica
- povraćanje
- noćno znojenje
- pruritis (svrab)
- gubitak težine
Kod ljudi sa cirozom , mnogi od sledećih znakova se javljaju sekundarno na portalsku hipertenziju i ukazuju na lošiju prognozu i ukazuju na dekompenzovanu cirozu.
- povećanje abdominalne debljine (indikativno za ascite )
- povećanje telesne mase (indikativno za ascite)
- promjena memorije (indikativna za hepatičnu encefalopatiju )
- nedavno gastrointestinalno krvarenje (indikativno za krvarenje variksa)
- promene ciklusa spavanja i buke
- žutica (žućenje očiju, kože i drugih membrana sluzi)
Mnogi ljudi sa cirozom doživljavaju promjene u obrascima sna. Ove promene klasično se pripisuju hepatičkoj encefalopatiji i poremećenom metabolizmu hepatičnog melatonina ; međutim, tek treba da razjasnimo tačnu patofiziologiju ovih poremećaja sna.
Težina bolesti jetre
Ljudi sa akutnim hepatitisom ili dekompenzovanom cirozom, kao i akutnim otkazivanjem jetre, ne treba operirati. Ovo ima smisla zato što ne želite da pacijent ozbiljno oštećuje funkciju jetre u vreme operacije. Uopšte, prisustvo ciroze negativno utiče na hirurške rezultate. Bolji kandidati za operaciju uključuju ljude sa hroničnim hepatitisom i bez dekompenzirane funkcije jetre.
S obzirom na izbornu hirurgiju, ciroza i akutni hepatitis su definitivni razlozi za izbegavanje operacije. Ako imate ozbiljnu bolest jetre, trebalo bi da izbegnete operaciju kada je to moguće.
Tri različite metode ocenjivanja zasnovane na dokazima koriste se za utvrđivanje da li je osoba sa bolestima jetre dobar kandidat za operaciju: ocena Child-Pugh-a, model rezultata za MELD (Endometrial Liver Disease) i merenje jetre gradijent pritiska vena (HVPG).
Napominjemo da se HVPG koristi samo u velikim akademskim medicinskim centrima i nije dostupan svuda. Ipak, izuzetno je dobro u predviđanju prognoze ili kliničkih ishoda.
Hepatski tok krvi
Verovatno najteža stvar koja može da se desi tokom operacije kod onih sa oboljenjem jetre je smanjen protok krvi sa kiseonikom do jetre. Ovaj smanjen protok krvi dovodi do ishemije jetre i nekroze (smrt ćelija jetre), što može dovesti do dekompenzacije ili neuspeha jetre, kao i oslobađanja zapaljenskih medijatora koji mogu izazvati neuspjeh višestrukih organa.
Tipično, arterije obezbeđuju krv u oksidaciji organima.
Međutim, u jetri, snabdevanje krvlju sa kiseonikom dolazi iz obe hepatične arterije i portalne vene. Zapravo, portalna vena snabdeva većinu krvi sa kiseonikom u većini ljudi.
Tokom operacije krvni pritisak i srčani izlaz padaju. Ove kapi smanjuju protok krvi sa kiseonikom do jetre. Tipično, hepatična arterija dilira ili proširuje kako bi pokupila gustinu i nadoknadila smanjen protok krvi sa oksigenatom do jetre kroz portalsku venu. Međutim, kod ljudi sa cirozom, hronične promene u arhitekturi jetre, kao što su fibroza i nodularnost, zbunjuju se sa sposobnošću hepatične arterije da dilatira i povećava protok krvi sa oksigenatom u jetru. Pored toga, anestetici takođe ometaju kompenzatornu dilataciju hepatične arterije čime se ujednačava problem.
Drugim rečima, osobe sa cirozom imaju problema s kompenzacijom kapljica krvotoka u jetru, što je uzrokovano operacijom i anestezijom, kao i izmenjenom arhitekturom jetre. Bez adekvatnog protoka krvi kiseonikom do jetre tokom operacije, osoba može doživeti teško oštećenje jetre i neuspjeh.
Tip hirurgije
Pre nego što se osoba sa oboljenjem jetre uključi, važno je razmotriti da li će određena vrsta operacije dovesti osobu čak i na veći rizik od komplikacija.
Tokom abdominalne operacije (mislim na laparotomiju), bilo koji direktni kontakt sa krvnim sudovima jetre može prouzrokovati dalje traume i oštećenja jetre. Štaviše, pokanje oko ovih krvnih sudova može dodatno smanjiti protok krvi u jetru tokom operacije.
Ljudi sa ozbiljnim oboljenjem jetre, kao što je ciroza, kojima je potrebna hitna operacija zbog uvrede za cirkulaciju, kao što su sepse ili traume, su pod velikim rizikom da umru nakon postupka.
Kardiovaskularna hirurgija dodatno ometa prolaz krvi u jetru i pogoršava problem. Pored toga, pritisci (lekovi koji se daju za povećanje krvnog pritiska tokom perioperativnog perioda) i kardiopulmonalni zaobilaznici mogu pogoršati povredu jetre.
Kao što je ranije pomenuto, anestetici takođe mogu smanjiti krvni pritisak i protok krvi u jetru i dalje doprinose oštećenju jetre. Štaviše, kod ljudi sa oboljenjem jetre, anestetici se mogu držati duže i ne mogu se lako metabolizirati, što rezultira dužim trajanjem delovanja.
Zaključak
Prvo, ako su vam jetreni enzimi samo podignuti, ali je oboljenje jetre kontrolisano na drugi način, možda ćete biti dobar kandidat za operaciju. Drugo, ako imate hronični hepatitis sa relativno dobrom funkcijom jetre, i dalje možete biti dobar kandidat za operaciju. Treće, ako imate alkoholni hepatitis i prestali da popijete neko vreme i nemate nikakvog uznemiravanja u bolesti, možda ćete biti dobar hirurški kandidat.
Imajte na umu da samo zato što imate cirozu ne znači da ne možete imati operaciju. Međutim, prisustvo ciroze definitivno utiče na ishode i stoga se ne bi trebalo dekompenzirati u vreme operacije (mislite na žutice, ascite, gastrointestinalnu ili varikalno, krvarenje i tako dalje).
Ako imate akutni hepatitis ili dekompenzovanu cirozu, operacija je verovatno loša ideja. Najbolje je razmišljati o jetri kod ljudi sa ozbiljnim oboljenjem jetre kao što je hepatitis ili ciroza kao spavajući gigant. U suštini, hirurzi rade oko spavajućeg giganta, a ubrzanje ili inhibirana funkcija jetre sekundarno zbog dekompenzirane ciroze čine ovaj spavajući gigant veoma nemirnim.
Posledice operacije kod onih sa bolestima jetre mogu postati prilično ozbiljne. Neki ljudi doživljavaju insuficijenciju jetre i umru posle ovakve operacije. Prema tome, preporuka za obavljanje hirurške intervencije kod ljudi sa oboljenjem jetre pažljivo razmatra vaš zdravstveni tim. Pored toga, kao pacijent, morate takođe pružiti informiranu saglasnost ili se složiti sa procedurom.
Od vas bi trebali zatražiti da dobijete informiranu saglasnost tek kada su vaši lekari i tim zdravstvene zaštite u potpunosti opisali rizike, koristi i posledice postupka. Zapamtite da je operacija takođe odluka koju donosite.
Izvori
Bacon BR. Ciroza i njegove komplikacije. U: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonovi principi interne medicine, 19e . Njujork, Njujork: McGraw-Hill; 2015.
Urednici. Praksa medicine. U: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisonovi principi interne medicine, 19e . Njujork, Njujork: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, i dr. Poremećaji spavanja i buđenja kod pacijenata sa cirozom. Hepatologija . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Poglavlje 53. Preoperativna evaluacija bolesti jetre. U: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principi i praksa bolničke medicine . Njujork, Njujork: McGraw-Hill; 2012.